基于“批判性思维能力”培养的呼吸内科学PBL教学探索①

段敏超，李秋明，陈福寿，黄 慧， 周小凤，黄洪春

(1.广西医科大学，广西 南宁 530021；2.广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁 531099)

批判性思维能力是一种基于充分的理性和客观事实进行理论评估与客观评价的能力，是合理化的反思维能力，也是具有创造性和建设性的能力。自20世纪80年代以来，多个国家把发展学生批判性思维能力作为教育理念的核心目标之一[1-2]。国际医学教育专门委员会亦将其认定为医学教育的最基本要求之一。在我国，培养医学生批判性思维能力也已成为素质教育、创新教育的重要内容。PBL 教学法是一种以问题为导向的自主学习方式，可以培养学生的自我学习能力与综合素质。目前，已有许多医学院校将 PBL 教学法应用于临床教学中，并取得不错的效果。本研究主要探讨 PBL 对临床医学专业在呼吸内科临床见习教学中的应用效果及其对医学生批判性思维能力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以广西医科大学2017级82名临床医学专业医学生为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组37名，其中男生23名，女生14名，采用原有的临床实践教学模式即传统教学模式；观察组45名，其中男生28名，女生17名，采用PBL为基础的案例教学和教学查房。两组学生之前均未接受过内科学——呼吸系统疾病的临床见习及评判性思维能力训练， 两组内科学呼吸系统疾病的临床见习所用的教材、教学进度及授课教师均相同。两组学生在年龄、性别、入学成绩和前期学科考试成绩均无明显差异。

1.2 研究方法

学生进入内科学呼吸系统疾病临床见习前由学生和教师共同确定最适合进行PBL教学的章节为肺炎，针对这个见习教学内容和特定的临床案例，对照组给予传统教学；观察组则给予PBL为基础的案例教学查房，主要是以学生为中心进行教学查房和病例讨论，教师为引导者，让学生围绕临床病例积极寻找问题、分析和解决问题。

1.3 教学评价

见习课程结束后，统一考核标准进行考核，并采用香港理工大学彭美慈等[3]翻译并制定的批判性思维能力(中文版)测量表(Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI-CV)对学生进行评价， 包含7个维度，总分420分，得分越高意味着批判性思维能力越强。该量表的 Cronbach α 系数为0.87，内容效度为0.86，信效度较好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 理论与案例分析考核成绩

观察组理论考试成绩(92.09±3.61)高于对照组(87.88±4.61)，差异具有统计学意义(t=2.6611，P<0.05)；案例分析成绩(81.71±5.57)高于对照组(75.91±4.57)，差异具有统计学意义(t=14.4713，P<0.05)。

2.2 批判性思维能力

见习课程开始前，两组批判性思维能力7个维度和总评分的差异无统计学意义(P>0.05)。见习后，观察组在寻找真相、开放思维、分析能力、求知欲等4个特质维度得分和批判性思维能力总得分高于见习前及对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；系统化能力、批判性思维的自信心及认知成熟度等3个特质维度得分与见习前及对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 两组观察指标比较分)

续表

续表

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3 讨论

3.1 PBL教学法在呼吸内科学教学中的必要性

呼吸内科学是临床医学的必修课程，内容多、复杂，传统的教学模式基本上是按照课程模式实施教学，强调临床知识传授，教学内容相对陈旧， 教学方法比较单一，主要是灌输式、填鸭式等课堂讲授教学方法，学生在呼吸内科学理论授课中能学到知识较为有限。由于理论与临床实践脱节，学生缺乏主动性和创造性，不善于分析问题，往往存在“重理论轻实践”、专业技能和创新能力不足及现场处置能力偏低等问题[4-5]，这种教学方式影响了学生批判性思维能力的培养。PBL教学模式使学生面对具体的临床问题，会将相关基础学科和临床学科的知识点贯穿于真实的病例，培养以病例诊疗为中心的临床思维，提升学生学习的积极性与兴趣，并进一步提升学生分析问题、解决问题及批评性思维能力。因PBL教学法顺应并满足了现代呼吸内科学的教学要求，将其引入呼吸内科学的教学有其必要性。

3.2 PBL 在呼吸内科学教学实践中的应用

笔者在呼吸内科学见习中开展 PBL教学，以肺炎这一章节内容为研究对象，从相关临床基本技能、基础理论中提炼问题，通过提出问题引导学生自主学习，包括收集病史，开展全面、详细的体格检查，查阅资料，提出可能的鉴别诊断，并进一步开展小组讨论。研究结果显示，以PBL为基础进行实践教学的观察组学生理论考核成绩与案例分析成绩均高于采用传统教学方法的对照组，这与姚诗清等[6]PBL教学法可显著提高理论考试成绩的研究结果相一致，说明以PBL为基础的教学能够增强学生对该课程知识的理解，提高学生的自主学习能力、思维能力和解决实际的应用能力。

3.3 PBL 教学对批判性思维能力的影响

医学是一门逻辑周密的科学，尤其是临床学科，在熟悉各种知识的基础上，应培养开拓型思维，因此，理解力和完善的综合分析能力尤为重要。其中批判性思维能力的养成能够使医学生灵活运用已掌握的医学知识对临床问题进行分析与质疑， 最后做出合理的判断与临床决策，这是一种较高的临床思维方式[7-9]。 本研究结果显示，两组学生在见习前批判性思维能力总评得分较低，分别为(281.54±31.00)分和(283.49±29.36)分。而国外某所大学二年级学生的批判性思维能力总评得分为(308.72±29.32)分[9]，另一所大学毕业前学生的批判性思维能力总评得分为(324.5±28.3)分[10]，提示我国医学生的批判性思维能力有待培养与提高。本研究亦发现，传统教学方法并不能显著提升医学生批判性思维能力。采用PBL教学法给予学生合理引导后，学生的批判性思维能力得到明显提高。另外，见习课程中尽管采用了PBL教学法，学生的系统化能力、批判性思维的自信心、认知成熟度3个特质维度方面并没有明显提升，提示批判性思维能力的培养需要更长期的时间沉淀，并非一蹴而就。因此，对医学生要设立长期的培养目标才会有助于提高医学生的自学能力、思维能力与创新意识。此外，批判性思维的自信心不足，仍需要教育管理者、教师和学生三者有效沟通配合，才能更好地将批判性思维能力的培养融入临床实践中。

总之，在《呼吸内科学》的见习教学中，PBL教学与传统的医学教育模式相比能明显提升学生的自主学习能力和批判性临床思维能力，并可增强学生的临床实践能力，说明PBL教学更有利于培养优秀的医学工作者。