桥接内固定系统双棒垂直固定治疗肱骨干下段粉碎性骨折疗效

（梧州市中医医院上肢骨关节科，广西 梧州 543004）

组合式桥接内固定系统（bridge combined fixation system，BCFS)为一种新型内固定器，已广泛应用于各类型骨折，特别对于一些特殊部位骨折，如肱骨下段粉碎性骨折。BCFS 较常规接骨板有优势，有研究将BCFS 应用于肱骨干下段粉碎性骨折，证明BCFS 的可行性，并具有立体多向置钉、灵活装置固定棒、锁定机制多样、对骨膜血运影响小等优点[1]。但如何在术中组合装置BCFS 才能充分体现BCFS的优势是关键。肱骨干下段是生物力学上的薄弱点，此处骨折不愈合率5%～13%，仅次于胫骨骨折，且不容易复位固定。本研究通过应用组合式桥接内固定系统（BCFS）双棒垂直内固定治疗肱骨干下段粉碎性骨折，为有效治疗肱骨下段粉碎性骨折寻找更具优势的方法，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2020 年4 月在梧州市中医医院应用BCFS 双棒内固定手术治疗的32 例肱骨下段粉碎性骨折患者。纳入标准：①年龄＞16 岁，依从性良好；②诊断明确的肱骨下段粉碎性骨折；③新鲜闭合性骨折。排除标准：①开放性骨折；②病理性骨折；③合并重要血管神经损伤者；④不配合研究者；⑤伴有内分泌疾病而影响骨折愈合患者；⑥伴有肩肘关节病患者。将32 例患者随机分为两组，其中治疗组17 例，男10 例，女7 例，年龄17～62岁，平均年龄（40.33±7.76）岁；左侧12 例、右侧5例；高处坠落伤3 例、滑倒跌伤5 例、车祸6 例、重物砸伤2 例、扳手腕损伤1 例；AO 分型：B1型8 例、B2型6 例、B3型2 例、C1型1 例。对照组15 例，男9例，女6 例，年龄16～60 岁，平均年龄（41.18±6.82）岁；左侧9 例、右侧6 例；高处坠落伤3 例、滑倒跌伤4 例、车祸5 例、重物砸伤2 例、扳手腕损伤1 例；AO 分型：B1型8 例、B2型5 例、B3型1 例、C1型1例。两组患者性别、年龄、骨折部位、致伤原因、AO分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均在伤后5～7 天接受手术治疗，常规术前半小时应用抗生素预防感染，均采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，伤肢外展，均运用上臂中下段前外侧手术入路切开术口，所有患者均探查桡神经并加以保护。

1.2.1 治疗组 显露骨折端后，尽可能少剥离骨膜，直视下复位骨折及骨碎块，克氏针或螺钉临时固定，选用两合适直径及长度的BCFS 固定棒，并且根据肱骨下段的形态进行塑形，分别垂直独立装置，其一置于肱骨下段的前外侧或后外侧，选用合适的锁定连接块及锁定螺钉，于骨折两端套入固定棒，锁紧固定。另一固定棒以同样方法固定于肱骨下段的前侧，一般要求外侧的固定棒长于前侧的固定棒。然后选用合适的半边锁定连接块固定骨碎块，并根据术中情况扣入前侧固定棒或外侧固定棒固定，检查固定牢靠并被动屈伸肘关节正常后，置入引流，逐层关闭入路，典型病例见图1。

1.2.2 对照组 同样显露骨折端后，尽可能少剥离骨膜，直视下复位骨折及骨碎块，克氏针或螺钉临时固定，选用两合适直径及长度的BCFS 固定棒，并且根据肱骨下段的形态进行塑形，将两BCFS 固定棒平行装置于肱骨下段的前侧，可用双滑动孔锁定连接块组合成整体，亦可双棒单独置入，两固定棒可等长，或根据需要相对外侧的固定棒略长，亦选用合适的半边锁定连接块固定骨碎块，并根据术中情况扣入相对内侧固定棒或外侧固定棒固定，检查固定牢靠并被动屈伸肘关节正常后，置入引流，逐层关闭入路，典型病例见图2。

图1 治疗组骨折三维CT 及正侧位X 线片

图2 对照组骨折三维CT 及正侧位X 线片

两组手术顺利，无麻醉意外，术后均予以止痛、改善循环等处理。术后2 天拔除引流管，并开始肌肉伸缩及关节被动活动等早期康复锻炼，1 周后开始给予肘关节主动活动锻炼以及CPM（肢体运动训练治疗护理器）辅助加大被动活动范围。术后2 天及1、3、6、12 个月拍摄X 线片，观察骨折愈合情况。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患者愈合情况、手术一般情况（手术时间、术中出血量、住院时间、骨折线消失时间）、并发症发生率、肩关节功能评分及肘关节功能评分。采用Neer 肩关节功能评分评价肩关节功能，总分为100 分，≥90 分为优，80～89 分为良，71～79 分为中，≤70 分为差[2]。采用Hss 肘关节功能评分评价肘关节功能，总分为100 分，＞90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为中，≤69 分为差[3]。

1.4 统计学方法 通过SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用（）表示，通过独立样本t检验和配对t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料用[n（%）]表示，采用Ridit 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口及骨折愈合情况比较 两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤，无感染、渗液等。所有患者均骨折愈合，无畸形愈合及延迟愈合情况发生。

2.2 两组手术一般情况比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折线消失时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术一般情况比较（）

表1 两组手术一般情况比较（）

2.3 术后并发症发生情况比较 两组术后均无神经损伤、骨折不愈合现象，但对照组出现1（6.67%）例固定棒滑动，滑动5 mm，组合平行结构未致改变，骨折仍正常愈合，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组Neer 肩关节功能评分比较 两组肩关节功能评分优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组Neer 肩关节功能评分比较[n（%）]

2.5 两组Hss 肘关节功能评分比较 治疗组肘关节功能评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Hss 肘关节功能评分比较[n（%）]

3 讨论

肱骨干外形特殊，解剖形态为从上段的类圆柱形管状骨，逐渐移行往下中下段为三角形管状骨，再移行往下为类扁平状，至肱骨远端有25°～45°的前倾角，类似汤勺状。因此肱骨干下段刚好是解剖形态转变的部位，是生物力学上的薄弱点，且毗邻组织解剖结构复杂，是骨科临床常见的结构损伤之一[4]。肱骨干下段附着肌肉众多，自后往外往下有桡神经通过，局部血供主要来自骨滋养血管及骨膜肌肉附着处进入骨皮质的血管，粉碎性骨折闭合复位极为困难，手术若处理不当容易损伤骨折处滋养动脉，影响骨折愈合所依赖的血供，导致骨延迟愈合及骨不连等多种并发症[5]。所以在治疗肱骨干下段粉碎性骨折上带来一定的困难，而截止到目前，仍然未出现专门针对肱骨干下段特殊部位的解剖型内固定器。一直以来较多采用肱骨远端外侧长解剖接骨板行外侧固定，或者直型接骨板前侧固定，亦能达到治疗目的，但效果并不满意。进入21 世纪，越来越多的学者采用双接骨板固定，在抗旋转应力、抗弯曲应力方面较单接骨板明显加强[2]，更有利于患者的康复锻炼。但双接骨板最大的缺点是软组织剥离较大，对骨膜血运造成一定的干扰，影响骨折的愈合。同时双接骨板塑形困难，不容易安放于肱骨干下段，尤其锁定型的接骨板[7]。

组合式桥接内固定系统（bridge combined fixation system，BCFS）同时通过固定棒的变化随意组合实现单棒固定模式、双棒固定模式、混合棒固定模式以及单双棒组配固定模式，再根据固定模式实现动力固定和静力固定[8]，是对现有的内固定器有效的补充。研究发现，应用BCFS 双棒内固定治疗肱骨干下段粉碎性骨折既具备双接骨板的优点，又避免了双接骨板的缺点。BCFS 具有以下优点：①BCFS 是固定棒+锁定连接块+锁定螺钉组合成整体，可理解为内置的外固定支架；②可根据骨折的部位不同单棒或多棒随意组合，更便捷安放内固定器；③圆柱条形的固定棒点状对骨膜，较板块状结构的接骨板对骨膜刺激更少，且更容易塑形；④锁定连接块可在固定棒上随意滑动和旋转，使锁定螺钉任意多方向固定，十分利于术者根据骨折不同类型的需求进行固定[9]。BCFS 的优点为术者治疗肱骨干下段粉碎性骨折提供了更多的思路与选择，现多采用双棒平行固定及双棒垂直固定。近年来受双接骨板垂直固定治疗肱骨远端骨折的启发，有研究认为应用较短的双接骨板垂直固定治疗肱骨干下段骨折牢靠性更强，更利于骨折的愈合与术后康复[10]。本研究亦发现，双棒垂直固定比双棒平行固定更具优势。双棒垂直有以下优势：①双棒平行固定一般安放在肱骨干下段的前侧，自前往后固定骨折。而双棒垂直固定，其中一棒安放于肱骨干下段外侧，另一棒安放在前侧，自外往内、自前往后固定骨折，相互形成直角，较平行固定更具立体结构，因此在抗旋转应力、抗弯曲应力方面更强[11，12]；②肱骨干下段外侧解剖为从上往下往外往前不规则的曲线，前侧解剖为从上往下往前相对规则的曲线，垂直固定的双棒分别塑形后，安放在肱骨干下段的外侧与前侧，更符合肱骨干下段解剖的需求，亦更利于半边锁定连接块将骨碎块与固定棒连接一起，固定更牢靠。而平行固定覆盖面只为肱骨干下段的前侧，由于骨碎块形状各异，往往需要增加螺钉另外固定；③也正因为垂直固定更具立体结构、更符合解剖要求，所需要的固定棒长度往往少于平行固定，对骨骼肌的干扰更少而更利于术后康复锻炼。研究中发现，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，但对照组有1 例出现固定棒轻微活动，考虑为康复锻炼过程，组合的桥接产生微动所致。而在术后3 月的肘关节功能评定比较中，治疗组优良率优于对照组。但双棒平行固定也有一定的优势，平行的双棒安放在肱骨干下段的前侧，对固定棒的塑形没有外侧要求高，略便于术者的操作。研究中也发现，虽然手术时间、术中出血量、住院时间、骨折线消失时间比较差异无统计学意义，但对照组手术时间、术中出血量略低于治疗组。其次，正因为双棒安放在前侧，对外侧的桡神经干扰更少。这些优势也是垂直固定的不足之处，随着操作量的增多，在实际操作中会发掘更多操作技巧，改良双棒垂直固定操作的一些不足之处，使之更趋完善。牢靠有效的内固定对促进骨折愈合的作用优势更大，更利于患者的术后早期康复锻炼，特别肘关节的主动屈伸活动[13-15]。

综上所述，应用BCFS 双棒垂直固定为肱骨干下段粉碎性骨折提供了更加牢靠稳定的内固定，更利于患者的早期康复锻炼及骨折愈合，但研究病例较少，下一步将扩大病例数，进一步深入研究。