腹腔镜前列腺癌根治术经腹与腹膜外途径治疗局限期前列腺癌的疗效评价

（锦州医科大学附属第一医院泌尿外科肿瘤一病区，辽宁 锦州 121000）

西方国家男性发病率最高的泌尿系恶性肿瘤是前列腺癌（prostate cancer，PCa）[1]。近年来，随着我国人民生活水平的提高，寿命的延长，局限期PCa 的发病率逐渐上升[2]。因此，前列腺癌的治疗一直是泌尿外科谈论的焦点。传统的开放手术虽能有效切除肿瘤，延长生存时间，但患者手术创伤大，并发症多[3]。目前腔镜技术发展迅速，腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）已广泛应用于局限期PCa 的治疗[4]。LRP 包括经腹腔途径腹腔镜下前列腺癌根治术（TLRP）和经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术（ELRP）。随着两种术式的不断运用，不同术者对两种手术方式的选用存在争议，本研究收集了44 例腹腔镜前列腺癌根治术患者的临床资料，用于对比分析TLRP 和ELRP 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取锦州医科大学附属第一医院2016 年9 月～2018 年8 月完成的44 例腹腔镜前列腺癌根治术患者的临床资料。纳入标准：①术前患者根据临床表现、前列腺穿刺、生化检查证实为前列腺癌；②肿瘤分期在T1～T2；③影像学检查未发生盆腔淋巴结及远处转移；④患者接受TLRP、ELRP 治疗，无麻醉及手术禁忌症；⑤患者临床资料及随访资料完整。排除标准：①合并严重心肝肾等脏器功能异常者；②不能耐受手术或者依从性差者。两组性别、年龄、术前PSA、Gleason 评分及BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 TLRP 患者全麻后，常规消毒铺巾，留置导尿。患者取头低脚高位。脐上1 cm 处取一小口，切开皮肤、皮下、前鞘、腹膜直达腹腔，放入10 mm Trocar，置入腹腔镜。分别在左右腹直肌旁及脐下约2 cm 处各取一小口，并在左右髂前上棘内上方约2 cm 处取小切口，分别放入Trocar 后引入分离钳、吸引器及超声刀。腹腔镜下探查腹腔。显露出直肠膀胱陷凹，用超声刀切开弓状隆起处腹膜。游离输精管后将其切断，紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部外侧。于精囊下方3 mm 处横行切开狄氏筋膜前层，分离前列腺后方直至直肠尿道肌。游离精囊前侧。切断脐正中韧带、旁正中韧带等组织，向下分离膀胱前间隙显露出耻骨前列腺韧带及盆筋膜。切开两侧盆筋膜返折及耻骨前列腺韧带，暴露出前列腺尖部两侧，2-0 可倒刺线缝扎阴茎背深静脉复合体。超声刀打开膀胱颈部前壁、后壁，切开后壁，于输精管及精囊后方游离直肠前列腺间隙；超声刀紧贴前列腺外侧切断前列腺韧带，Hem-0-lok 结扎精囊上动脉，切断阴茎背深静脉复合体，游离并切断前列腺尖部尿道，将前列腺、精囊完整切除，“3-0”倒刺线连续缝合尿道及膀胱颈，膀胱内留置F18 硅胶尿管1 枚；将前列腺标本置入自制取物袋中，于脐上切口取出，撤出Trocar，冲洗液冲洗创腔，于右腹直肌切口置入盆腔引流管，盆腔留置止血纱布，缝合前鞘、皮下组织，缝合皮肤，关闭切口，术毕，安返，切除标本送检病理。

表1 两组基本资料比较（）

表1 两组基本资料比较（）

1.2.2 ELRP 麻醉成功后，常规消毒铺巾，患者头低位。取脐下4 cm 切口，切开皮肤、皮下、前鞘，钝性分离腹直肌，于腹膜外置入自制气囊，注入700 ml 气体，建立腹膜外腔隙，置入10 mm Trocar，置入腹腔镜。分别于左右腹直肌旁，脐下约3 cm 取小切口，分别置入5 mm 及10 mm Trocar，引入分离钳、超声刀。腹腔镜下探查盆腔，超声刀切除腹膜外脂肪，打开盆筋膜，游离并切断耻骨前列腺韧带，“1-0”quill线缝扎阴茎背深静脉复合体。超声刀分离前列腺膀胱颈，分离并切断精囊及输精管，切开狄氏筋膜，分离直肠前列腺间隙；超声刀紧贴前列腺外侧切断前列腺侧韧带。切断背深静脉复合体，游离并切断前列腺尖部尿道。“3-0”quill 线连续缝合尿道，膀胱内留置F18 硅胶尿管1 枚；将前列腺标本置入自制取物袋中，于脐下切口取出，撤出Trocar，生理盐水冲洗创腔，于右腹直肌旁切口置入盆腔引流管，盆腔留置止血纱布，7 号丝线缝合前鞘，4 号丝线缝合皮下组织，关闭切口，术毕，安返。切除标本送检病理。

1.3 观察指标 以门诊和电话的形式进行随访，查阅我院病案资料，44 例患者均无失访。比较两组手术时间、术中出血量、围术期并发症发生率、术后留置导尿管时间、术后胃肠功能恢复及住院时间、术后尿控率（24 h 内不使用尿垫或者仅用1 张尿垫定义为排尿可控，每天使用大于1 张称为尿失禁）及术后1年生化复发率（术后PSA 水平）情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期各项指标比较 TLRP 组的手术时间、术后留置导尿管时间、术后胃肠功能恢复及住院时间均长于ELRP 组，术中出血量也多于ELRP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 围术期并发症比较 TLRP 组有1 例患者术后发生尿道狭窄，1 例患者发生术后尿失禁，并发症发生率为8.33%，ELRP 组有1 例患者术后出现尿失禁，并发症发生率为5.00%，其他患者无明显围术期并发症，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 术后尿控率及术后1 年生化复发率 TLRP 组拔管时、术后6 个月尿控率低于ELRP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 年两组患者尿控率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TLRP 组1 年生化复发率为12.50%，ELRP 组为20.00%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 围术期各项指标比较（）

表2 围术期各项指标比较（）

表3 术后尿控率及1 年生化复发率[n（%）]

3 讨论

局限期前列腺癌的外科治疗一直是泌尿外科研究的热点，自1982 年Morton RA 等[5]提出解剖性前列腺癌根治术以来，PCa 的手术治疗由传统的开放手术发展至如今的腹腔镜手术，使手术出血明显减少，术后恢复更加快速，LRP 治疗局限期PCa 的总体控瘤效果满意，成为当前最有效治疗方法之一[6，7]。在西方发达国家，机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治术（robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）已经广泛应用于PCa 患者，可提供清晰的手术视野，并在复杂手术和精细操作方面更具有优势[8]，美国已经开展了超过10 万台RALRP 手术，几乎可以取代LRP 成为PCa 患者的标准术式[9]。但我国经济发展不平衡，目前RALRP 仅少数大型医院拥有，普通的LRP 仍占有重要地位，而LRP 的两种不同手术途径受术者手术熟练程度和患者状况等多种因素的影响，在不同研究中心报道中对两种入路的优缺点说法不尽相同，因此，有必要对TLRP 和ELRP 进行对比探讨。

本研究发现TLRP 手术时间、术后留置导尿管时间、术后胃肠功能恢复及住院时间均长于ELRP，术中出血量也多于ELRP。分析认为ELRP 直接进入Retzius 间隙，在耻骨后间隙进行操作，避免了TLRP在腹腔操作的繁琐过程，故对于肥胖患者及有过腹部手术史者，ELRP 可有效减少手术时间和出血量，同时由于腹膜的阻隔，也降低了对胃肠道的影响[10]。拔导尿管时间、住院时间反映了患者术后身体恢复情况，本研究认为ELRP 对LRP 术后恢复具有积极作用。但也有研究表明两者在手术时间、出血量及围术期并发症等方面无明显差异[11]，对此仍需要进一步研究。TLRP 经腹腔增加了对胃肠道的影响，CO2气腹也会产生影响，因此肠粘连、肠损伤等并发症的几率增加。

LRP 围术期并发症包括大出血、脏器损伤、尿道狭窄、尿失禁、膀胱尿道吻合漏、尿潴留等。此次对比表明在围术期并发症方面：TLRP（8.33%）和ELRP（5.00%）无明显差异。术中、术后并发症的发生在很大程度上与术者的术中操作有关，笔者认为只要术者熟练地进行手术，可有效降低围术期并发症发生率。Cathelineau X 等[12]认为T-LRP 组术中及术后并发症为10%，而E-LRP 组为9%，差异不明显，本次研究相一致。尿失禁是LRP 术后常见并发症，李卫平等[13]对329 例LRP 研究中发现，尿失禁的发生率为11.9%，与术中是否损伤尿道括约肌密切相关。本研究提示TLRP 组患者在拔管时及术后6 个月尿控率要低于ELRP 组，而术后1 年两者在尿控率方面无明显差异，因此认为ELRP 在早期尿控方面更占优势。为减少尿失禁的发生，除了术中避免损伤尿道括约肌及相关解剖结构外，有效保留膀胱颈肌环及术后辅助治疗也很重要。生化复发是PCa 患者术后远期生存重要指标，与术前PSA、Gleason 评分及pT 分期等相关[14]，许平等[15]研究的75 例前列腺癌根治术患者，观察了TLRP 和ELRP 组的5 年生化复发率，认为两组具有相似的控瘤效果。本研究表明两组术后1 年生化复发率无明显差异，两种手术具有相同的远期控瘤效果，与许平等[15]研究结果相同。

综上所述，TLRP 和ELRP 均有同样的远期手术效果和尿控效果。但ELRP 具有手术时间短、出血少、住院时间短等优点，并在早期尿控方面也略胜一筹。需指出的是本研究例数较少，具有一定局限性，还需要大量样本对结果进行证实。