四川省“医疗机构、医务人员、医疗行为”信息监管系统建设实践

（四川省卫生健康信息中心，四川 成都 610041）

医疗监管是规范医疗服务行为，提升医疗服务质量的重要内容。随着信息技术的发展和使用，运用信息化手段开展医疗服务监管成为可能。研究显示[1-5]，以信息化手段开展医疗服务监管可有效降低监管成本，减少人为因素影响，实现对医疗服务的全程监控和智能审核。基于此，四川省在全国率先依托四川省全民健康信息平台及现有医疗卫生机构业务信息系统，通过抓取各项医疗服务信息数据，利用大数据挖掘、统计学算法进行综合分析，开展各级卫生健康行政管理部门对医疗机构、医务人员、医疗行为的实时动态监管。本文主要结合四川省在医疗服务监管工作的实际情况，对四川省医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管系统的建设进行分析。

1 总体架构设计

四川省“医疗机构、医务人员、医疗行为”监管系统通过大数据收集的方式依托各级全民健康信息平台，综合利用统计直报系统、医保系统、药械采购监管系统、医师网上注册登记等数据，按照“统一标准、有序推进、分级监管、安全可控”的原则，采用规定的接口标准采集所需监管指标数据，建立相应的数据仓库，再利用先进的数据归集手段进行多维建模，最终将数据按照医疗机构、医务人员、医疗行为三个方面开展监管。本平台采用标准监控、离群监控、趋势监控、规则监控四种监管手段，覆盖省级、市级、县级、机构、科室、医师六个监管层级，从资源配置、服务项目、服务质量、服务能力、合理医疗、依法执业、执业资格、执业状况八个监管维度的思路展现给各级行政管理部门，达到让医疗机构、医务人员更加公开透明，医疗行为和过程监管更加及时高效，面向各级决策管理层提供动态监管和科学决策支持的目的，系统监管总体架构见图1。

2 数据库架构

基础数据是实现医疗服务监管的保证。通过采集海量基础数据并将各基础数据关联起来进行共享和交换，通过数据清洗、数据转换、数据重组、数据整理等处理后，供系统提取与监管相关的信息和知识进行分析处理形成不同的主题数据库。系统数据库架构见图2。四川省医疗机构、医务人员、医疗行为监管系统数据源主要分为基础数据和实时数据两类，医疗机构按要求每日24 时上传当日患者出入院处方、费用等实时数据至全民健康信息平台。每月按《四川省卫生健康统计调查制度》等规章制度要求报送基础数据至统计直报系统等业务信息系统的交换数据库，经过质量控制和处理后再推送至全民健康信息平台，监管系统根据需求从全民健康信息平台实时读取所需数据。①基础数据源：包含统计直报系统中全省八千多家医疗机构基础数据，病案首页系统中全省六千多家医疗机构病案首页数据，基层系统中全省基层医疗机构数据，药械采购系统包含全省药品器械数据等各项卫生健康信息平台基础数据。②实时数据源：包含对各级各类医疗机构各业务部门的处方、费用、医嘱、诊断、支付方式等明细数据。

图1 医疗三监管系统总体架构图

图2 医疗“三监管”系统数据库架构图

3 监管内容

3.1 监管规则 监管规则是保证系统实现监管的重要手段，患者就医过程产生大量数据，本系统依据政策文件是否有无明确要求的指标，分为监控规则和分析规则两种规则，对采集的海量数据进行挖掘分析，以供相关卫生行政管理部门查询，分析和决策。①监控规则：对政策文件中有明确要求的指标,直接定义关注参数、阈值、权值等，从而由系统自动筛选出疑似问题机构，比如：医护比异常数据是根据四川省贯彻落实《全国护理事业发展规划（2016～2020年）》实施方案，医院执业（助理）医师与注册护士比要达到1:1.25，系统自动按照此标准筛查出低于此比例的机构，列为预警机构。②分析规则：对无法定义关注值的指标通过同比、环比、排名等分析手段，筛查出疑似违规行为，比如：疑似异常处方数据是系统通过对同类别医疗机构（综合医院、中医医院、专科医院等）科室分类，按照门诊处方的药品费，采用异常探测算法（箱形图法）对费用数据进行分析，筛查出离群值进行重点核查。

3.2 监管流程 监管流程是保证数据分析结果及时反馈管理部门和医务人员的重要手段，根据患者就医流程和数据分析规则，将监管流程分为事前、事中、事后三个流程，将分析结果按流程及时反馈给医务人员和行政管理部门，以进一步提高医疗服务质量，实现实时动态监管的目标[7]。

3.2.1 事前监管 使用系统内置的医药学规则知识库，结合患者历史就诊记录、医务人员、医疗机构相关诊疗进行实时监测和分析，并在不干扰医务人员医疗行为（系统提供对提醒项目多种交互操作方式）的前提下提醒医师，帮助医务人员发现处方、医嘱、计费项目中存在的（疑似）违规项目，从源头上避免违规行为的产生。

3.2.2 事中监管 基于系统实时采集的诊疗数据，并调用知识库规则引擎进行全方位筛查，实时监控医疗机构、医务人员在诊疗过程中的违规行为。用户可通过系统管理后台进行违规总体情况和明细信息进行查询，如果对于医师的操作存疑，还可通过发送信息的方式再次提醒医师，再次加强全院医疗行为的管控力度，指导医师更好地规范自身医疗服务行为。针对违法类的医疗机构以及个人资质类指标、不合理用药指标、综合占比类指标进行预警或干预，针对一级指标和医院考核指标进行事中提醒或干预。

3.2.3 事后监管 基于业务规则过滤疑似问题，利用大数据模型算法库内容，实现相关异常情况的分析，事后将分析结果反馈医疗机构复核自查。

4 系统应用效果

系统采用浏览器/服务器（B/S）模式，自2017 年1 月上线运行以来，根据各级各类卫生行政管理人员不同用户需求将分析结果在客户端进行展示[8]。医疗卫生行政管理人员不仅能通过设定年度、机构类别等属性获得特定范围内数据结果，而且能通过动态分析报表和多维视图等方式展示监管规则数据分析结果（图3），同时支持从各个角度对数据进行钻取、切片等方式以更细致更微观的角度进一步展示详细指标数据（图4）。

图3 列表分析结果展示图

图4 地图钻取功能展示图

5 总结

5.1 系统的创新性 四川省医疗三监管系统通过构造面向主题的、集成的、稳定的、随时间而变化的数据仓库，智能地从数据中提取与监管相关的信息和知识，建立起数据集中规范管理，信息交换共享的新渠道，要求数据来源应为四川省级全民健康信息平台，逐步整合了重复建设的各类外围直报系统，解决了目前医疗服务监管存在的“数字鸿沟、信息孤岛、业务竖井、部门壁垒”等信息不对称情况下，传统的“静态式”“运动式”“候鸟式”监管方式已苍白无力的问题，创新的为卫生健康管理部门开展有效的医疗服务监管提供了支撑。

5.2 系统的应用性 通过对省级监管32 家医疗机构指标情况分析发现，部分重点指标呈现向好趋势。比如：药占比(不含中草药收入)呈下降趋势，且各类机构均较全省同类医疗机构下降明显；百元医疗收入消耗卫生材料费增长慢于全省平均水平，尤其是中医、专科医院均较全省同类医疗机构下降明显；平均住院日明显下降；门诊抗菌药物使用率整体呈下降趋势，CT/MRI 检查阳性率整体上升，通过监管有效促进了医疗机构医疗行为更加合理，说明本系统具有较强应用性，可以广泛推广。

5.3 系统的局限性 本系统仅仅能对于可获取的且来源准确的数据进行分析监管，部分数据由于系统功能缺失、数据标准化较差等因素难以采集分析，随着我国医疗健康事业的发展，各级医疗机构信息化建设逐步改进，应紧跟时代步伐，不断调整现有的监管手段和信息化分析模型使之成为更加科学合理的监管系统。