精益护理在机器人辅助高龄膀胱癌根治术中的应用效果

何茫茫 洪敏 张琼 孙小萍 张大宏*

中国膀胱癌的发病率，位居泌尿系统恶性肿瘤首位［1］。美国调查统计，膀胱癌发病年龄平均73岁，≥80岁高龄男性患者中，膀胱癌是相关死亡的重要原因之一［2］。目前，手术仍是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案［3］。精益管理是建立在普通管理基础上再进行深入的精细管理方式［4-5］。2001年，Scalise为提高医疗运作的质量，提出六西格玛方法，这是精益思想在医疗行业中的首次运用［6］。现将精益护理模式运用到手术室护理中，从系统化术前访视、精细化的术中护理、精准的术中配合、定期的术后门诊随访及电话随访等方面，探讨精益护理模式于机器人辅助腹腔镜在高龄膀胱癌根治手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至 2019年12月本院因膀胱癌接受全膀胱切除术患者92例，随机分为对照组和观察组，对照组47例，观察组45例，年龄75～88岁，平均（79.8±7.6）岁。均为男性。两组患者在年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术前病理活检，浸润性尿路上皮癌59例，多发肿瘤非浸润性尿路上皮癌33例。术前影像学检查（IVP/CT/MRI）提示上尿路无异常，未见膀胱外浸润，无远处转移。（1）纳入标准：①年龄≥75岁，根据2000年世界卫生组织发布的《人类年龄段划分新标准》中老年人的界定标准；②肌层浸润性膀胱癌；③患者术前检查评估无严重基础疾病。（2）排除标准：①淋巴结转移或远处脏器转移的膀胱癌患者；②预期生存期<12个月。

1.2 方法 对照组采用一般护理模式，观察组采用精益护理模式。精益护理模式（1）术前访视：①心理评估。手术是否会成功、术后是否会出现漏尿、尿失禁、肿瘤复发等［7］并发症，是患者最关心的问题；并且机器人辅助手术，因其概念较陌生，通常会引起患者的焦虑、恐惧情绪。机器人机械手臂可以720°旋转，可以模拟裸眼3D视野，降低直肠损伤发生率，有效缩短手术时间、术后引流管放置时间和术后恢复时间。通过观看多媒体、微信公众号，并现场演示操作废置的达芬奇机器人手术器械，使患者及其家属充分了解机器人手术过程及其优势。②身体评估。本组患者年龄均≥75岁，多伴有呼吸功能减退和需长期用药的肾脏、心脑血管等疾病，术前进行全面身体评估，有利于术中采取预见性护理措施。如，采用“集体说教与现场模拟”形式，使患者学会有效的深呼吸、腹式呼吸，鼓励自主训练，患者之间督促训练，并进行模拟演练；有肺部疾病史者提前检查治疗，以利于术中麻醉的实施。③知识指导。术前进入病房宣教，使患者全面了解围术期相关知识：指导患者参与并完善术前自身准备工作；介绍进入手术室的流程、手术方式、麻醉方式、手术体位的摆放；指导如何正确使用术后镇痛泵。④建立线上支持群。病友QQ群或微信群，群内可以讨论疾病的相关知识、治疗方案及术后恢复情况；鼓励患者参与并建立联系，相互支持、相互鼓励，正面引导情绪。（2）精细化的术中护理：①体位安置。麻醉前与患者配合完成，提高患者舒适度，避免神经损伤。患者身下放置气垫床，预防围术期压力性损伤的发生；双下肢根据医嘱使用间歇式充气加压装置，压力设置为45 mmHg；患者自主将骶尾部移至手术床背板下方边缘，护士分开手术床左右腿板<90°，将患者双腿分别放置在左右腿板上并稍微下压，以免对接机械臂时压到双腿［8］；双脚踝垫凝胶垫防止足跟受压；约束带置于膝关节上5 cm处固定下肢，并在腘窝下置凝胶垫以保护腓总神经；肩部放置凝胶垫预防压力性损伤，肩托固定牢靠；盆腔手术需将手术床倾斜使其头低脚高≤30°。②体温管理。在常规保温基础上，强化高龄手术患者的体温监测和术中低体温的防护［9］。巡回护士需要提前30 min进入手术室，将室温设置在23℃～25℃，患者身下铺暖风毯，温度以38℃为宜；消毒液与冲洗液提前用恒温箱预热，温度控制在38℃～42℃；静脉输入使用输液恒温仪，温度以38℃为宜；术中可采用自动气体加温气腹机对CO2气体进行加温，预防低体温的发生；患者鼻咽部放置温度探头，持续动态监测患者体温。③膀胱化疗药灌注干预措施。导尿管选用对尿道黏膜刺激性较小的硅胶导尿管；配置合适的浓度：一般使用50 ml灭菌注射用水配置，不使浓度过高刺激尿道黏膜，或过低降低疗效；确保正确的灌注方法和灌注时间：插入16号导尿管排空膀胱剩余尿液，注入化疗药物后再注入15 ml空气，防止药液留在导尿管内，并准确记录灌注时间，保留化疗药20～30 min后开放导尿管。④密切观察病情，监测呼吸参数。高龄患者膀胱癌根治术采用气管插管复合全身麻醉，麻醉前推注药液速度要特别缓慢，期间要严密观察呼吸、循环变化；注意保持呼吸道通畅，做好吸痰护理；术中采用头低脚高30°卧位，为减少体位及气腹压力对患者呼吸的影响，使用Airseal系统气腹机，可实现稳定的气腹在腹腔镜手术期间持续排烟和二氧化碳（CO2）再循环，压力设置在7～10 mmHg；时刻关注患者呼吸参数，一旦出现PETCO2偏高，提醒麻醉医师加强麻醉机通气，增加组织血氧的含量，排出体内大量积聚的CO2［10］，进一步观察P peak、PETCO2的变化。（3）精准的术中配合。①洗手护士配合：器械及物品准备（腹腔镜器械，机器人器械，机器人0°、30°内镜镜头、器械臂套，摄像臂套，摄像头套，12 mm穿刺器，剪刀护套，曲罗卡套冒，输尿管导管，吻合器及钉仓，2-0、3-0、4-0、5-0可吸收缝线若干，2-0、3-0倒刺线若干，hem-o-lok钳及钛夹、负压球）；至少提前30 min洗手，整理无菌器械台，与巡回护士共同清点器械、缝针、敷料及杂项；用无菌护套套好每个机械臂，并升高收拢以防止污染；分别校准0°、30°内镜镜头的白平衡、3D图像；术中快速、准确更换手术器械，如提前准备hem-o-lok钳钳夹组织或血管、准备3-0倒刺线用于缝合止血、提早准备输尿管导管、提供缝线用于肠道及输尿管的缝合等。②巡回护士配合：安全核查。在手术麻醉前、划皮前、患者出手术室前，由麻醉医师、手术医师、巡回护士分别站于患者的头部、右侧、左侧，按照安全核查单内容逐项核查并录音。术中配合。安全核查后，协助麻醉医师建立中心静脉通路；完成桡动脉穿刺，便于术中监测动态血压；消毒铺单；连接各机器线路，使之处于工作状态；调节床为头低脚高30°卧位；将移动平台推至床尾正中，完成Trocar对接；术中时刻关注出血量及呼吸参数，根据患者气道压力调节气腹压力，尽量维持低腹压状态；根据患者体温变化调节暖风毯的温度；完全掌握手术步骤及配合要点，及时、准确地准备物品；手术结束后，改变患者体位时要特别注意其生命体征变化。

1.3 评价指标 记录两组患者进入手术室时、手术开始后90 min及180 min、手术结束后10 min的体温。评估两组患者在手术前1天、手术后2个月时的负性情绪，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）打分。SAS［11］共有20个项目，标准分值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SDS［11-12］共有20个项目，标准分值为53分，<53分表示心理正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥72分为重度抑郁。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期体温比较 见表1。

表1 两组患者围术期体温比较［℃，（±s）］

表1 两组患者围术期体温比较［℃，（±s）］

组别 n 进入手术室时 术中90 min术中180 min术后10 min观察组 45 36.6±0.5 35.3±0.4 35.3±0.5 35.6±0.6对照组 47 36.7±0.5 36.6±0.5 36.2±0.4 36.3±0.5 t值 0.959 13.733 9.554 6.089 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 两组患者干预前后SAS及SDS评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后焦虑与抑郁的比较［分，（±s）］

表2 两组患者干预前后焦虑与抑郁的比较［分，（±s）］

组别 n SAS SDS干预前 干预后 干预前 干预后观察组 45 62.27±1.55 35.25±1.93 69.20±1.63 42.50±1.65对照组 47 62.73±1.45 48.77±1.72 68.60±1.67 57.51±1.83 t值 1.47 35.42 1.74 41.35 P值 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 讨论

本组均为高龄男性患者，手术均顺利完成，无中转开放手术。观察组45例患者，均采用精益护理模式，重点强调医务人员、家属、患者三方之间的沟通配合，让患者主动参与到自身疾病的治疗护理过程中。术前患者多有程度不同的焦虑、恐惧情绪，通过身心全面评估、宣教指导等形式进行术前访视，使患者及其家属了解疾病及围术期的相关知识，增加患者自身对疾病的正确认知，可以从心理上有效减少焦虑和抑郁情绪［13］。建议患者加入病友QQ群或微信群，鼓励患者间建立联系，相互支持、相互鼓励，正向面对疾病。亦有研究表明线上支持措施可以改善癌症患者负面情绪，提高术后生活质量［14］。本资料结果显示，干预后观察组患者SAS评分及SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明精益护理模式可有效改善患者负面情绪，促进患者术后快速康复。

精细化术中护理，巡回护士需要提前进入手术室预热室温，可以减少皮肤对流、辐射散热［15］；消毒皮肤时要尽量减少不必要的暴露，利用被动保温降低患者自身热量的散失；术前提早在患者身下铺好充气式暖风毯，采取主动保温措施，可以降低低体温的发生率［16］；术中采用加温气腹机对CO2气体进行加温处理，有利于患者术中保温［17］；术前预热皮肤消毒液、腹腔冲洗液，术中加温静脉输入的液体等一系列围术期综合保温措施，可以预防低体温事件的发生。若手术时间过长，使患者体腔与环境接触时间延长，会导致机体辐射散热增加［18］，因此，手术室护士根据手术方式、医师的手术习惯，提前与手术医师沟通，提高准备物品的准确性，避免影响手术进度。精准的手术配合可以减少手术时间，进而减少低体温的发生。本资料结果显示，观察组患者进入手术室时、手术开始后90 min、180 min、手术结束后10 min的体温均高于对照组，表明精益护理模式包括精细化术中护理及精准手术配合可以有效管理围术期体温。

综上，精益护理模式贯穿整个围术期，通过术前访视以缓解抑郁焦虑情绪，重视围术期的体温保护、精准的手术配合，以减少低体温的发生，注重每个细节，精益求精，对患者术后康复有着重要意义。