悬挂体位结合数字化技术治疗胫骨平台后柱骨折疗效观察

留成胜 谢伟 吴向科 郑建平 李旱雨 聂俊 祝军峰

胫骨平台骨折是常见损伤，占膝关节周围骨折26.1%，发病率呈逐年增加趋势［1］。累及后柱胫骨平台骨折多由高能损伤导致，由于对此类骨折的认识不够充分，结果造成骨折无法复位或复位不良，甚至发生内固定失效，出现骨折治疗失败等严重并发症［2-3］。目前，骨折的手术治疗常采用后内侧倒“L”形切口和“漂浮体位”完成，不断变换患者体位，操作繁琐，增加感染风险［4］。本文探讨悬挂体位结合数字化技术治疗胫骨平台后柱骨折的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2020年1月本院应用悬挂体位结合数字化技术治疗累及后柱胫骨平台骨折患者21例，男16例，女5例；年龄21～63岁，平均42.8岁。左侧12例、右侧9例。交通伤12例、高处坠落伤5例、摔伤3例、砸伤1例。合并腰椎骨折5例、合并同侧腓骨头颈部骨折7例；均为新鲜闭合性骨折。行常规X线及CT检查，明确诊断合并后柱胫骨平台骨折。Schatzker分型：V型13例、Ⅵ型8例。三柱理论分型：后柱+外侧柱骨折5例，后柱+外侧柱+内侧柱三柱骨折16例。受伤至手术时间为3～14 d。

1.2 方法 （1）术前：所有患者进行患膝螺旋CT扫描，数据以Dicom格式导入Mimics17.0软件进行三维重建，观察骨折特点及移位程度，精准测量骨折塌陷深度和骨块移位距离，在三维模型上进行手术模拟及钢板预弯，确定骨折复位顺序、复位高度、复位后胫骨平台形态、钢板植入位置及螺钉固定位置。（2）术中：患者仰卧于可透视手术床，采用连续硬膜外或全身麻醉，拆卸手术床尾健侧搁脚板，健侧腘窝处垫硅胶垫悬挂于床沿，搁脚板放置患肢，患肢绑止血带，常规消毒铺巾。选择后内侧弧形切口，外旋髋膝关节，显露膝关节内后方，切口起自腓肠肌内侧头内侧缘，弧形沿胫骨内侧嵴延伸长约12 cm；全层筋膜皮瓣，保护大隐静脉和隐神经，上段钝性分离腓肠肌内侧并向外牵开，显露胫骨后侧窗；沿鹅足前缘锐性分离，保护鹅足腱和膝内侧副韧带，显露胫骨内侧窗。进行前外侧切口，首先内旋下肢，起自关节间隙上2 cm，腓骨小头前缘，弧形经过Gerdy结节止于胫骨结节外下3 cm长约12～14 cm；全层筋膜皮瓣，显露并纵行切开髂胫束和小腿前外侧筋膜，保留胫骨外侧嵴大约5 mm筋膜，剥离胫前肌。然后，根据术前数字化技术规划和手术演示进行骨折复位：外旋屈曲膝关节，通过胫骨后侧窗显露后柱骨折，后内侧柱骨块大多较完整，将皮质推顶复位，3.5 mm预弯重建钢板固定；后外侧骨块复位后塌陷关节面需行开窗植骨，后外侧放置重建或T型支撑钢板；内侧柱通过内侧窗复位，C型臂X线机透视骨折复位满意，放置重建钢板或内侧柱解剖型钢板固定；切开外侧半月板胫骨韧带，悬吊半月板，胫骨髁前外侧开窗，直视下复位外侧关节面，联合后侧窗复位后外侧塌陷关节面，开窗复位通道植入同种异体骨或自体髂骨并夯实，克氏针临时固定，透视复位满意，放置胫骨近端外侧解剖型钢板及植入螺钉固定；检查膝关节伸直位及屈曲30°下内外翻应力试验阴性，重建外侧半月板胫骨韧带，并常规放置负压引流管。（3）术后：无须关节制动，给予预防感染、镇痛、抗凝等对症处理；术后第1天行肌肉等长收缩，术后1～2天开始医生指导下膝关节被动活动功能锻炼，术后第48 h拔除负压引流管，术后3～4天开始膝关节主动屈伸功能锻炼，术后8周扶拐部分负重步行，术后4～5个月完全负重。

1.3 观察指标 术后第2天及1、3、6、12个月进行X线检查，观察评估骨折复位、固定及愈合情况，采用膝关节Rasmussen评分。术后1、3、6、12周，术后6、9、12个月及之后的每半年进行随访，检查记录膝关节的活动度及稳定性，末次随访采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）评价膝关节功能。

2 结果

21例患者均采用悬挂体位结合数字化技术治疗，手术均顺利完成，手术时间115～260 min，平均（178.3±40.2）min；手术出血量140～350 ml，平均（229.0±65.8）ml。20例患者切口Ⅰ期愈合，1例切口出现脂肪液化，经换药后愈合，未发生深部感染。膝关节Rasmussen评分：优8例，良12例，可1例，优良率95.2%（20/21）。HSS评分：优16例，良4例，可1例，优良率95.2%（20/21）。21例均获随访，随访时间6～42个月，平均（20.7±10.6）个月。骨折均愈合，无畸形愈合，无内固定松动及断裂，无膝关节不稳。1例出现行走时疼痛，休息时无疼痛。术后末次随访，膝关节屈曲活动度100°～140°，平均（129.0±10.6）°，伸直活动度-5°～10°，平均（0.5±3.8）°。见图1。

图1 采用悬挂体位结合数字化技术治疗胫骨平台后柱骨折

3 讨论

临床根据三柱理论分型，将伴随平台后侧皮质破裂的骨折定义为后柱骨折。生物解剖学及力学研究显示，胫骨内髁凹面结构受到股骨髁方向上外力为“爆破效果样”，大多出现劈裂骨折，胫骨外侧呈凸面结构，后外方有腓骨头阻挡，受到股骨髁外力为“碾压蛋壳样”，大多出现关节面塌陷［5］。陈昌胜等［6］报道胫骨平台后柱骨折，后内侧柱劈裂骨折多见，后外侧柱压缩性骨折多见，后柱骨折采用后内侧入路治疗。由于累及后柱的骨折类型复杂，处理棘手，治疗中易出现骨折显露困难、复位及固定不良，出现关节稳定性差、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。传统手术采用仰卧位，后柱骨折块不能实现直视复位和内固定。邱伟建等［4］采用后内侧倒“L”形切口和“漂浮体位”，治疗三柱骨折取得较好临床效果，但存在术中透视角度不佳而造成复位良好假象，并且手术步骤繁琐，导致手术时间延长，也会增加感染的风险。

本组采用悬挂体位，屈髋、屈膝外旋患肢，通过后内侧切口对胫骨平台后柱骨折进行直视下复位固定，通过伸直位内旋患肢通过前外侧切口对外侧胫骨平台进行直视下复位及固定。悬挂体位，方便患者体位摆放，不需卧位垫不需医护人员改变体位，患者舒适度亦较漂浮体位或俯卧位高；可以避免二次消毒或术中多次消毒，缩短手术时间及创口暴露时间，降低术中压疮发生率和感染风险；通过旋转患肢可以清晰显露胫骨平台三柱，直视骨折移位及塌陷程度，利于骨折复位、固定；解决“漂浮”体位不能达到“联合调整复位及固定”的问题；方便手术透视操作，健侧悬挂，标准仰卧位正侧位X线透视不需抬高患肢，可以同时解读透视X线影像，观察骨折复位效果。悬挂体位，适用于肋骨多发骨折、脊柱骨折、骨盆骨折等不宜变换体位的多发伤。若术中需联合使用关节镜，悬挂体位便于关节镜操作，实现联合复位，提高复位质量。

三柱骨折，采用X线二维图像无法准确描述，CT三维重建结构存在遮挡，又不能充分评估骨折特点。结合数字化技术，可以直观、立体地展现骨折相互位置及毗邻关系，360°观察骨折形态及特点，准确评估骨折移位程度和具体细节［7-9］。通过3D骨骼重建，模拟手术操作，预测修复结果，且医师可反复进行修复模拟进而强化手术思维，实现手术参与者模拟修复信息共享，为患者制定个性化最佳治疗方案［10］。数字化技术，实现伤者定制手术，具有缩短手术时间、减少术中出血量、精准复位、减少并发症等优点［11］。借助数字化技术，可以减少软组织剥离，优化钢板安放位置，确保螺钉分布合理，不仅保证内固定力学强度，且可以有效保护组织血供，降低感染风险，同时减少患者和外科医师接触辐射的时间［12］。本资料结果显示，数字化技术辅助手术，可以全面评估患者损伤，根据手术模拟方案，实现钢板可靠固定，提高骨折复位准确率和手术效果，术后随访膝关节Rasmussen评分及HSS评分优良率均为95.2%，与既往文献报告相似［4］。

本资料结果显示，采用悬挂体位结合数字化技术辅助治疗胫骨平台后柱骨折，具有操作方便、同步透视、复位精准度高、手术时间缩短、出血量减少、并发症较少等优点，但髋关节旋转障碍病例，需改变体位实现固定，该方法值得临床推广。