恶性胆道梗阻行PTCD术后胆道感染患者血清PCT、IL-1β水平变化及临床意义

答秀维，张乐，张蓓

空军军医大学第二附属医院疼痛科，陕西 西安 710038

恶性胆道梗阻多见于原发性胆管癌、胰腺癌、肝门部或腹腔淋巴结转移癌等导致的肝内外胆管梗阻，患者主要临床表现有胆管扩张、组织和体液黄染及高胆红素血症[1]。经皮肝穿刺胆道外引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)是治疗恶性胆道梗阻的主要手段之一，创伤小且引流效果确切，但术后胆道感染是PTCD术后的严重并发症，并与不良预后密切相关[2-4]。部分胆道感染患者无明显临床症状或仅表现有轻微症状，传统实验室指标存在敏感度和特异度欠佳，而胆汁培养在反映病情上有一定程度滞后。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前体激素，已有研究[5]显示PCT对于感染性疾病具有较好的诊断价值。白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)是一种重要的炎性介质，文献[6]报道IL-1β在胆道感染患者血清中表达明显上调。本研究通过检测恶性胆道梗阻患者行PTCD术后外周血PCT、IL-1β表达水平，探讨该二项指标检测对PTCD术后胆道感染的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年4月至2020年4月在空军军医大学第二附属医院行PTCD术且符合以下纳入和排除标准的96例恶性胆道梗阻患者的临床资料。入选标准：①均经临床表现、实验室检查、影像学检查明确为恶性胆道梗阻；②年龄不低于18岁；③拟行PTCD术；④本次手术前1个月内无外科手术史。排除标准：①术前伴有胆道感染；②术后明确有其他感染灶；③合并骨关节炎、痛风或自身免疫性疾病者；④术后生存期不足30 d者。96例患者中男性60例，女性36例；年龄24～77岁，平均(63.36±8.22)岁。以术后30 d内胆汁培养阳性为胆道感染的诊断标准[7]，根据患者术后是否发生胆道感染分为感染组30例和非感染组66例。两组患者的性别、年龄、梗阻部位、术前总胆红素(TBIL)水平等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 检测方法 所有患者行PTCD术后多次经引流管采集胆汁进行病原菌培养，采集胆汁过程中严格执行无菌操作，以聚维酮碘消毒引流管管口，使用无菌注射器抽吸胆汁，取10～20 mL胆汁，分别接种入密封需氧瓶及厌氧瓶，采集后立即送检。所有患者于留取胆汁标本2 h之内采集外周静脉血检测血常规、PCT及IL-1β。PCT含量使用罗氏Cobas 6000生化免疫分析仪采用电化学发光法检测。IL-1β含量测定采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，操作严格按说明书要求进行。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；应用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)评价各指标的诊断效能，AUC比较使用Z检验。所有检验均采取双侧检验，检验水平α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTCD术后胆道感染的病原菌分布 30例胆道感染患者共培养分离病原菌38株，其中革兰阳性菌7株(18.42%)，革兰阴性菌31株(81.58%)，见表2。

2.2 两组患者的PCT、IL-1β及WBC水平比较 感染组患者的血清PCT、IL-1β水平明显高于非感染组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的WBC水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 PCT、IL-1β对PTCD术后胆道感染的诊断价值 绘制恶性胆道梗阻患者行PTCD术后血清PCT、IL-1β诊断胆道感染的ROC曲线。以约登指数最大时为最佳临界点，PCT、IL-1β诊断PTCD术后胆道感染的最佳截值分别为0.36 ng/mL、100.94 pg/mL；IL-1β诊断PTCD术后胆道感染的AUC大于PCT(Z=2.250，P=0.024)，见表4和图1。

表2 PTCD术后胆道感染的病原菌分布

表3 两组患者的PCT、IL-1β及WBC水平比较(±s)

表3 两组患者的PCT、IL-1β及WBC水平比较(±s)

组别 例数P C T(n g/m L)I L-1 β(p g/m L)W B C(×1 0 9/L)感染组非感染组t值P值3 0 6 6 0.7 1±0.3 5 0.1 4±0.0 9 1 2.4 2 7＜0.0 5 2 2 0.3 8±4 5.7 9 3 1.6 1±1 0.4 4 3 1.9 0 0＜0.0 5 7.8 9±1.5 8 7.4 6±1.2 0 1.4 7 0＞0.0 5

表4 PCT、IL-1β对PTCD术后胆道感染的诊断效能比较

图1PCT、IL-1β诊断PTCD术后胆道感染的ROC曲线

3 讨论

PTCD在解除胆道梗阻的同时亦增加了肠道细菌侵入胆道的风险，众多患者尽管未出现胆道感染的临床表现，但随着时间推移，胆汁培养提示胆汁带菌的阳性率越来也高[8-9]。PTCD术后胆道感染的可能途径包括，病原菌经外引流管进入胆管后导致感染，肠道细菌逆行进入胆管造成胆道感染以及经动脉或门脉血行播散到胆道引发胆道感染[10]。本研究中30例胆道感染患者共培养出38株病原菌，包括革兰阳性菌7株(18.42%)和革兰阴性菌31株(81.58%)，其中大肠埃希菌、鸟肠球菌、粪肠球菌均为肠道内菌群，三者总计达55.26%，提示PTCD术后胆道感染的致病菌可能多由肠道细菌逆行进入胆管引起胆道感染，与以往研究[11]报道中PTCD术后胆道感染的病原分布特征相符合。临床上对于尚无胆管炎发作表现的胆道感染患者，通过一般临床表现、实验室指标以及影像学检查等通常难以对胆道感染进行准确判断[12]。WBC是判断细菌感染的常用实验室指标之一，主要检测外周血中性粒细胞，其具有检测方便、快速，临床普及性高等特点。在急性细菌感染时外周血WBC升高，但WBC诊断细菌感染的缺点在于敏感度和特异性不佳，在细菌感染后升高速度较慢，对于早期感染的诊断具有一定的局限性。本研究中WBC水平在感染组和非感染组未见统计学差异，因此不能作为早期胆道感染的预测因子。

PCT是由115个氨基酸组成的降钙素前体物，由甲状腺滤泡旁细胞合成分泌，在反应机体炎症状况方面优于传统炎症指标，正常人血液中PCT含量极低，当受到内毒素或炎性细胞因子刺激时诱导产生PCT。PCT在机体受到感染因素刺激后2 h后即可被检出并快速升高。有研究[13]指出，应用PCT指导脓毒症患者抗生素的使用明显缩短了抗生素的使用天数，但不明显影响治愈率以及感染相关并发症发生率。IL-1β是一种重要的促炎性细胞因子，主要由单核淋巴细胞细胞产生。存在于单核淋巴细胞表面的Toll样受体(Toll-like receptors，TLRs)是一种重要的模式识别受体，能识别细菌脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)等配体。TLRs介导的免疫炎症信号通路在固有免疫系统中发挥重要作用，其活化后引起下游促炎细胞因子IL-1β等大量形成，并引起炎症信号级联放大，在细胞增殖、分化以及免疫应答等生理过程中发挥重要的调控作用。众多研究[14-15]提示感染患者伴有外周血IL-1β水平的异常升高。本研究以术后胆汁培养阳性作为胆道感染的诊断标准，发现感染组血清PCT和IL-1β水平明显高于非感染组，可以作为PTCD术后早期胆道感染的诊断指标。本研究通过ROC曲线发现PCT、IL-1β对于PTCD术后胆道感染均有较好的诊断价值，AUC均大于0.7，进一步比较发现IL-1β诊断PTCD术后胆道感染的AUC大于PCT诊断的AUC(P=0.024)，提示IL-1β对胆道感染的诊断能力优于PCT。

综上所述，恶性胆道梗阻行PTCD术后胆道感染患者血清PCT、IL-1β水平明显升高，该二项指标对于诊断PTCD术后胆道感染均有较好的应用价值，且IL-1β的诊断价值优于PCT。本研究样本数量有限，且为回顾性研究，研究结果可能存在一定偏差，更全面、准确的结果尚需要进行多中心前瞻性研究予以验证。