前房穿刺后白内障超声乳化对膨胀期白内障继发性青光眼患者术后视力恢复及眼压的影响

罗睿强 陈洪涛

(1.眉县中医医院眼科，陕西 宝鸡 722300；2.杨凌示范区医院眼科，陕西 咸阳 712100)

膨胀期白内障继发性青光眼指老年性白内障晶状体外伤后或膨胀期混浊肿胀所致青光眼，晶状体肿胀体积增大，引起高眼压，若未得到及时有效治疗，导致视野损伤以及视神经损害，甚至房角粘连[1]。目前，超声乳化是主要治疗手段之一，但继发性青光眼患者晶状体虹膜前移，前房变浅，房角窄化甚至关闭，眼压急剧升高，手术难度及风险增加。研究[2]报道，超声乳化前，降低眼压至正常水平，可确保手术成功率达87%～92%。玻璃体穿刺抽液术是降低眼压方式之一，通过巩膜穿刺进入玻璃体腔，进行玻璃体水囊抽吸，虽可降低眼压，但对眼部组织损伤大，临床应用存在一定局限性，而前房穿刺是另一降低眼压方式，通过穿刺放液降低眼压，操作简单，患者痛苦小[3]。基于此，本文旨在探讨前房穿刺后白内障超声乳化对膨胀期白内障继发性青光眼患者术后视力恢复及眼压的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2019年10月眉县中医医院和杨凌示范区医院共同收治的膨胀期白内障继发性青光眼患者150例(172眼)，随机分为对照组和观察组。对照组75例(82眼)，男40例，女35例；平均(66.36±7.14)岁；眼压(58.85±6.86)mmHg；病程(3.71±1.11)年；合并症：高血压11例，糖尿病6例，慢阻肺5例；青光眼分期：1期31例，2期20例，3期13例，4期11例。观察组75例(90眼)，男39例，女36例；平均(68.11±7.56)岁；眼压(57.12±6.33)mmHg；病程(3.58±1.01)年；合并症：高血压10例，糖尿病7例，慢阻肺4例；青光眼分期：1期30例，2期23例，3期11例，4期11例。纳入标准：经B超检查，结合临床表现确诊为白内障，继发青光眼，出现恶心呕吐、眼痛等症状，眼压升高，超声可见角膜水肿、球结膜混浊充血、瞳孔散大、浅前房、晶状体混浊肿胀，处于膨胀期，眼压>30 mmHg[4]；符合手术指征，均行超声乳化治疗。排除标准：既往高度近视者；存在泪道狭窄或深层角膜炎者；手术或麻醉禁忌者；其他眼部疾病者；内眼手术史者；其他原因所致青光眼者；本研究相关药物过敏者；研究过程中自行退出、失访、自然脱离者。本研究经医学伦理委员会批准同意，患者均知情并签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后妥布霉素地塞米松滴眼液(山东齐鲁制药有限公司，国药准字H20020497)点眼，1～2滴/次，4次/d；术前30 min托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20055546)点眼散瞳，1～2滴/次。观察组：采取前房穿刺后白内障超声乳化治疗，前房穿刺：显微镜下仰卧位，结膜囊处采用盐酸丙美卡因(南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20103352)表面麻醉，若眼压过高，静滴甘露醇250 mL，先球后麻醉，再眼球按摩2～3 min；消毒铺巾，妥布霉素注射液(西南药业股份有限公司，国药准字H50021489)冲洗结膜囊，于角膜缘内10点方向采用15°穿刺刀行前房穿刺，释放房水，角膜逐步清晰，按压手感眼球变软，患者自觉不适感即刻缓解，术毕结膜囊处氧氟沙星眼膏(沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H10940177)涂抹；术后第2天行白内障超声乳化术，采用INFINITI超声乳化仪(ALCON公司)，SENSAR三片式人工晶体(眼力健公司)，术前散瞳，表面麻醉，于11点处行透明角膜切口，并作辅助穿刺切口，撕囊镊做正中连续环形撕囊，水分离、水分层，采用劈核法乳化晶体核，清除晶状体皮质，后房型人工晶体植入囊袋内，卡米可林(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10950174)缩瞳，水化密闭切口，穿刺口闭合；超声乳化能量(16.11±2.69)%，时间(102.10±25.14)s。对照组：采取玻璃体穿刺抽液联合白内障超声乳化治疗，玻璃体穿刺抽液：常规消毒铺巾，2%利多卡因(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676)表面麻醉，头部固定于裂隙灯，4号针头与5 mL注射器连接，穿刺巩膜进入玻璃体腔，插入针头，深度约为1.2 cm，玻璃体水囊抽吸，抽吸量为1～1.5 mL，抽吸完毕后拔除针头，棉签压迫时间1 min，测量眼压10～20 mmHg间，术后妥布霉素地塞米松眼膏(齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496)点眼，2次/d，第2天行超声乳化术，手术方法同观察组。

1.3观察指标 (1)两组术前及术后1个月、3个月相关指标变化，包括眼压、前房深度，眼压检测方法：采用眼压计，检查者用左手拇指和食指分开被检眼上下睑，着力于上下眶缘(切勿加压于眼球)，右手将眼压计足板垂直放在角膜面上，观察眼压计上指的刻度；前房深度检测：前房深度测定仪检测，显微镜与光束成一定角度，沿眼光轴移动裂隙灯至M，使角膜后面A1，出现于显微镜的十字读标上，再向前移动裂隙灯至M，使晶体前面A2出现于显微镜的十字读标上，MM为显现的前房深度，可根据角膜屈光力和房水折射率换算出真正的前房深度。(2)两组视力恢复情况，采用国际标准视力表检测视力恢复情况，视力提高≥1行定义为视力提高、视力未发生变化定义为视力无变化、视力下降≥1行定义为视力下降[5]；(3)两组并发症发生率，包括撕囊不完整、角膜水肿、后囊膜破裂；(4)两组房角检查情况。

2 结 果

2.1两组患者眼压和前房深度指标比较 术后1个月、3个月两组眼压、前房深度优于术前，且观察组前房深度高于对照组(t=24.568、50.784，P<0.05)，眼压低于对照组(t=9.261、15.707，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者眼压和前房深度指标比较

2.2两组患者视力情况比较 术后1个月，观察组视力提高69例(76.67%)、视力无变化21例(23.33%)、无视力下降者；对照组视力提高50例(60.98%)、视力无变化23例(28.05%)、视力下降9例(10.98%)。

观察组视力提高率高于对照组(χ2=4.955，P<0.05)，视力下降率低于对照组(χ2=8.328，P<0.05)。

2.3两组患者并发症情况比较 观察组出现撕囊不完整2例、角膜水肿2例，并发症发生率为4.44%；对照组出现撕囊不完整8例、角膜水肿5例、后囊膜破裂4例，并发症发生率为20.73%。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=10.619，P<0.05)。

2.4两组患者房角检查情况 术后所有患者房角均较术前加宽，虹膜根部较平坦，房角开放，从前界线到睫状体带、虹膜根部等所有结构均能看到，有时还可看到梳状韧带。

3 讨 论

前房穿刺是降眼压另一方法，于角膜缘内10点方向行前房穿刺，操作简单，相比玻璃体穿刺抽液，操作损伤明显降低，穿刺后患眼房水暂时快速引流，迅速降低眼压，缓解眼痛，解除高眼压对视神经损害作用[6]。

本文结果显示，术后1个月观察组视力、前房深度及视力提高率高于对照组，眼压低于对照组，可见白内障超声乳化前行前房穿刺能显著提高膨胀期白内障继发性青光眼患者手术效果，加深眼房，降低眼压，提高视功能。其原因在于，于角膜缘内10点方向行前房穿刺，释放房水，能有效改善前房循环，减少前房积液，可明显增加前房深度，降低眼压，控制在10～20 mmHg，为白内障超声乳化术创造安全有利条件；房水释放后进一步加深前房，开放房角，可明显解除瞳孔阻滞；眼压降至理想状态后超声乳化术在小切口状态下操作，眼内可形成封闭系统，术中采用(16.11±2.69)%低能量，高流量及高灌注工作状态，前房内压力升高进一步加深前房，造成虹膜根部平坦，房角变宽，闭塞或已粘连房角重新开放，能有效恢复引流功能，明显提高前房液体排出量，有助于控制高眼压，减轻视神经损伤，恢复视功能。此外，结果显示，术后所有患者房角均较术前加宽，周边虹膜粘连出现不同程度开放，均未出现低眼压、视网膜脱离、角膜失代偿等严重并发症，但观察组撕囊不完整、角膜水肿、后囊膜破裂发生率低于对照组，可见前房穿刺后行白内障超声乳化可降低手术风险，确保完整撕囊，降低后囊膜破裂可能性；但前房穿刺后一次性放液不可过多，否则会产生眼压骤降所致脉络膜脱离及眼内爆发性出血风险。

综上所述，白内障超声乳化前行前房穿刺能显著提高膨胀期白内障继发性青光眼患者手术效果，加深前房，降低眼压，提高视力，降低并发症风险；且行前房穿刺技术操作简单、起效快，无需借助特殊医疗器械，值得推广。