255例完全性肺静脉异位引流手术治疗的单中心回顾性研究

郭张科，杜军利，李晓峰，柏松，郑佳，童峰，李奇林，范凡，李培

在过去几十年里，随着外科技术提高和医疗管理水平进步，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）的手术矫治效果普遍有所改善，但早期死亡率仍高达10.7%[1-2]，多中心报道称术后早期死亡与患儿年龄小相关[3-4]。小年龄段TAPVC患儿病情重，术前通常有不同程度的缺氧和酸中毒。本研究总结近十年在首都医科大学附属北京儿童医院心脏外科接受手术治疗的255例0～3岁TPAVC患儿的临床特点及手术治疗的早中期效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

回顾性纳入2009年1月至2019年10月首都医科大学附属北京儿童医院心脏外科连续收治并进行手术治疗的0～3岁TAPVC患儿（除外合并单心室、主动脉弓缩窄、法乐四联症、右心室双出口、完全性房室通道缺损等复杂畸形）共255例，按照年龄分为两组：0～6个月组（A组，n=195）和6个月以上～3岁组（B组，n=60）。

1.2 术前治疗

对于合并重度肺动脉高压（PH）、慢性心力衰竭的患儿，给予吸氧、正性肌力药、利尿药治疗；合并肺部感染者给予积极抗感染治疗，术前有呼吸循环衰竭者给予适当强心、利尿、纠正酸中毒等治疗，甚至行有创呼吸机辅助呼吸治疗，待内环境稳定后行TAPVC矫治术。

1.3 手术方法

各种类型TAPVC一经诊断，即为手术适应证。所有患儿均在全麻、低温体外循环下施行手术，除4例心下型TAPVC采用深低温18℃停循环外，其余均采用中低温28℃体外循环。

心上型TAPVC：均采用左心房顶部入路，即心包横窦处上腔静脉与升主动脉间隙，将肺静脉共腔和左心房之间做一宽大的吻合口，通过右心房切口扩大补片修补房间隔缺损（ASD）或未闭的卵圆孔，停体外循环后结扎垂直静脉。术中应注意保证吻合口足够大，并充分游离左、右肺动脉分支，以减少吻合口张力，结扎垂直静脉时避免损伤左侧膈神经。

心内型TAPVC：剪除冠状静脉窦顶，利用自体心包或Gore-tex补片修补ASD，构建心内板障将血流通过扩大的ASD引导入左心房。

心下型TAPVC：3例采用深低温体外循环，将心脏上翻，游离向下走行的垂直静脉并套带，双心房切口，切开左心房后壁与肺静脉共腔及垂直静脉（注意左心房切口方向与共同静脉干及垂直静脉方向一致），吻合肺静脉共腔、垂直静脉与左心房后壁，卵圆孔及右心房部分用自体心包加宽，停体外循环后结扎垂直静脉。1例采用深低温体外循环，右侧入路暴露左心房后壁、肺静脉共腔及垂直静脉，切开左心房后壁、肺静脉共腔及垂直静脉，吻合肺静脉共腔、垂直静脉与左心房后壁，取右心房切口，扩大补片修补ASD，未结扎垂直静脉（随访1年后垂直静脉自然闭合）。

混合型 TAPVC：治疗原则是尽量将所有肺静脉利用上述方法矫正至左心房；需要根据不同的心脏解剖形态选择不同的手术方式。

1.4 术后监护治疗

术后所有患儿均转入心脏重症监护室，予镇静、呼吸机辅助通气，常规密切监测心率和心律、血压、中心静脉压、经皮血氧饱和度、体温、尿量、血气及血清乳酸水平等，保持水、电解质、酸碱平衡。所有患儿常规使用多巴胺、米力农；选择性使用肾上腺素改善低心排，用西地那非预防PH危象。常规复查床旁超声心动图，了解心功能、心内残余分流、肺静脉血流情况。床旁X线胸片了解肺血及心影情况。

1.5 术后随访

所有患儿术后 1个月、3个月、6个月、1年，之后每隔1年门诊复查超声心动图、X线胸片、心电图，必要时行心导管及CT血管造影检查。观察终点定义为术后早期、中期死亡和肺静脉梗阻（PVO）发生情况。术后早期死亡指患儿住院期间死亡或放弃治疗自动出院或出院后1个月内死亡；中期死亡指患儿出院后且在术后1个月以上死亡；术后PVO定义为超声心动图检测肺静脉分支进共同静脉入口或肺静脉与左心房吻合口的血流速度＞1.6 m/s[5-6]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料均为非正态分布，用中位数（范围）表示，应用非参数K-M检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。用Kaplan-Meier法进行生存分析；用二元Logistic回归分析进行多因素生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 255例TAPVC患儿的一般临床资料

255例TAPVC患儿手术时年龄中位数为3.9个月（4 h～3岁），体重中位数为5.2 kg（2.5～15.0 kg）。解剖分型：心上型120例（47.1%），心内型110例（43.1%），心下型4例（1.6%），混合型21例（8.2%）。所有患儿均有ASD或卵圆孔未闭，术前伴PVO 60例（23.5%），重度PH（肺动脉压≥主动脉压或肺动脉收缩压≥70 mmHg，平均压≥50 mmHg[4]，1 mmHg=0.133 kPa）144例（56.5%），中-重度三尖瓣反流152例（59.6%）。

患儿多以发现青紫或心脏杂音就诊，常伴呼吸急促、呼吸道感染、喂养困难等表现；体格检查均有不同程度青紫，胸骨左缘第2～3肋间往往可闻及收缩期杂音；X线胸片提示肺血增多、肺淤血，不同程度心脏扩大等表现；心电图检查可有电轴右偏、右束支阻滞等表现。所有患儿术前均经超声心动图检查确诊，其中2例分型有误（2例术前超声心动图诊断为心上型，术中证实其中1例为混合型，另1例为心下型）。71例（27.8%）患儿（主要为心下型、混合型及部分心上型）进一步行心导管造影检查明确肺静脉回流途径，其余184例（72.2%）均在术前完善心脏CT检查。76例（29.8%）患者就诊时因重症肺炎、呼吸循环衰竭、代谢性酸中毒、多器官功能衰竭等入住重症监护室，28例（11.0%，A组26例，B组2例）因持续性酸中毒行有创呼吸机支持，53例（20.8%）接受经鼻持续气道正压通气辅助呼吸，急诊手术60例（25.9%）。

2.2 TAPVC患儿术后早期结果

整组患儿术中体外循环时间中位数为96 min（36～306 min），A组为96 min（36～306 min），B组为78 min（42～210 min）；主动脉阻断时间中位数为54 min（18～152 min），A组为54 min（18～152 min），B组为48 min（24～120 min）；上述组间差异均有统计学意义（P均为0.000）。术后延迟关胸31例（12.3%，31/252，3例术中死亡），其中A组29例（15.1%，29/192，3例术中死亡），B组2例（3.3%，2/60），组间差异无统计学意义（P=0.06）。术后有创呼吸机使用时间中位数为2.0 d（0～15.8 d），A组为2.9 d（0～15.8 d），B组为1 d（0～15 d）；术后入住心脏重症监护室时间中位数为6 d（1～70 d），A组为6.5 d（1.0～70.0 d），B组为3 d（1～27 d）；总住院时间中位数为18 d（6～77 d），A组为20 d（7～77 d），B组为15 d（6～42 d）；上述组间差异均有统计学意义（P均为0.000）。术后早期死亡16例（6.3%，16/255），均为A组患儿，与B组（0%）间的差异有统计学意义（P=0.038）；其中心上型8例（6.7%，8/120），心内型2例（1.8%，2/110），心下型2例（50.0%，2/4），混合型4例（19.0%，4/21）。

在A组全部16例术后早期死亡患儿中，≤3个月的患儿13例（81.3%），其手术年龄中位数为42 d（4 d～6个月），体重中位数为3.8 kg（2.5～6.5 kg）；术前均有重度PH，12例伴PVO，10例有代谢性酸中毒、慢性心力衰竭，其中8例术前行有创呼吸机通气支持，7例行急诊手术治疗；术中体外循环时间中位数为207 min（85～271 min），主动脉阻断时间中位数为87 min（40～130 min）。术中死亡3例（1例心下型，2例混合型），均死于PH危象；其余13例术后早期死亡患儿中，2例死于PH危象（1例心下型，1例心上型），5例死于低心排综合征（2例心上型，2例混合型，1例心内型），2例出现活动性出血、弥散性血管内凝血均为心上型（1例死亡，1例放弃治疗），2例出现多器官衰竭（均为心上型），1例心内型出现呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征，1例心上型患儿因术后长时间有创机械通气，住院治疗费用大，家长放弃治疗。围术期死亡患儿具体情况见表1。

表1 16例术后早期死亡完全性肺静脉异位引流患儿情况

2.3 TAPVC患儿术后早期死亡的多因素二元Logistic回归分析

对TAPVC患儿术后早期死亡可能相关的因素进行多因素二元Logistic回归分析后发现：手术年 龄（OR=1.468，95%CI：1.044～2.706，P=0.041）、体外循环时间（OR=1.303，95%CI：1.246～1.844，P=0.028）、术前PVO（OR=1.565，95%CI：1.019～2.138，P=0.018）、术前PH严重程度（OR=2.380，95%CI：1.375～4.184，P=0.033）是患儿术后早期死亡的独立危险因素，体重、TAPVC分型、重症监护室滞留时间、主动脉阻断时间、有创通气时间、术前三尖瓣反流情况、术前有创机械通气与否、急诊手术以及延迟关胸与术后早期死亡无关。

2.4 TAPVC患儿中期随访结果

本组239例患儿存活出院，其中有随访资料者237例，随访率99.2%，随访时间中位数为3.6年（1.0个月～11.0年）。中期死亡5例（2.1%，5/237），A组4例（2.2%，4/178，术后早期死亡16例，失访1例），B组1例（1.7%，1/59，失访1例），组间差异无统计学意义（P=1.000）；心上型2例（1.8%，2/111，失访1例）、心内型2例（1.9%，2/107，失访1例）、混合型1例（5.9%，1/17），两两比较差异均无统计学意义（P均＞ 0.05）。中期死亡患儿均死于术后6个月内，死亡原因主要为术后PVO及重症肺炎、呼吸循环衰竭。

5例术后中期死亡患儿的手术年龄中位数为3.1个月（14 d～15个月），体重中位数为5 kg（3.2～11.5 kg）；1例术前诊断为新生儿肺炎、新生儿病理性黄疸、新生儿头颅血肿、新生儿缺氧缺血性脑病（中度），3例诊断为重症肺炎、呼吸衰竭。5例术后中期死亡患儿中，其中4例（80.0%）术前有PVO，术后均出现PVO（100%），而232例存活患儿中44例（18.9%）术前有PVO，26例（11.2%）术后出现PVO，两类患儿上述差异均有统计学意义（P均＜0.05）。5例术后中期死亡患儿均于术后6个月内出现PVO，其中1例术后3个月因PVO行二次手术，术后因呼吸循环衰竭而死亡；其余4例出现重症肺炎、呼吸循环衰竭（3例死亡，1例放弃治疗）；具体情况见表2。

表2 5例术后中期死亡完全性肺静脉异位引流患儿情况

以术后中期死亡为终点进行Kaplan-Meier分析并绘制生存曲线（图1），发现A组、B组患儿术后中期生存率分别为90.8%和98.2%，差异有统计学意义（P=0.04）。

图1 A组和B组患儿术后中期生存曲线

2.5 TAPVC患儿术后PVO发生情况

237例有随访资料的患儿中，术后出现PVO 31例（13.1%）；A组术后PVO 28例（15.7%，28/178），B组术后PVO 3例（5.1%，3/59），组间差异有统计学意义（P=0.004）。术后发生PVO的31例患者中，21例（67.7%，21/31）术前有PVO，5例（16.1%，5/31）在术后中期死亡。术后发生、未发生PVO患儿的生存率分别为83.9%和100%，两者间差异有统计学意义（P=0.000）。26例存活患儿仍在随访中。

3 讨论

据文献报道，20世纪70年代以前，TAPVC患儿外科手术后的死亡率非常高，婴儿期实施TAPVC矫治术的死亡率高达50%[1]，之后随着体外循环、手术、麻醉、围术期护理各方面技术提高，这类患儿术后死亡率明显下降。

Seale等[7]回顾性分析1998～2004年英国先天性心脏病协会 19个中心406例TAPVC患儿资料后发现，其总住院死亡率为14.3%；Louis等[1]开展的美国儿童心脏护理协会多中心注册登记研究结果显示，1982～2007年2 191例单纯型TAPVC患儿的总住院死亡率13%；Lemaire等[8]等报道，1973～2014年180例TAPVC患儿（手术年龄1.0 d～ 6.1岁）手术治疗的总死亡率为27.1%，早期死亡率为21.1%，中晚期死亡率为6.1%，早期死亡率大幅下降，从42.1%下降到7.4%。上海儿童医学中心与广东省心血管病研究所研究人员联合报道，2005～2014年768例手术矫治的TAPVC患儿（平均手术年龄7.2个月）术后早期死亡率为5%，术后中期死亡率为2%[3]；崔虎军等[9]报道，2012～2015年84例6个月以下手术治疗的TAPVC患儿术后随访期间的总死亡率为11.9%。本研究中，早期死亡16例，死亡率为6.3%，均为6个月内患儿；失访2例，中期死亡5例，死亡率为2.1%，均死于术后6个月内；总死亡率8.3%（21/253）。本研究255例TAPVC患儿术后早期、中期死亡率（6.3%、2.1%）均与近期报道的结果相符。

对于TAPVC术后早期、中期死亡的危险因素，各研究结果不一致。多数研究显示，心下型、混合型为TAPVC患儿术后死亡的独立危险因素[1,3,9]。但有一些研究表明，解剖类型并非死亡的危险因素，而术前PVO为死亡的危险因素。Hyde等[10]对85例TAPVC患儿进行分析后也得出了类似的结论，认为肺静脉固有狭窄为TAPVC患儿术后死亡的独立危险因素。

本研究显示，≤6个月的TAPVC患儿术前伴PVO、重度PH、中重度三尖瓣反流、代谢性酸中毒、需急诊手术的比例以及术后早期死亡率均明显高于6个月以上患儿。心内型TAPVC患儿术后早期生存率明显高于心下型、混合型患儿。术后中期死亡与术后PVO相关（P均＜0.05）。这与此前多数研究报道一致。

PVO是TAPVC矫治术后严重的并发症，发生率为5%～18%[11]，有报道高达25%[12]，是患儿术后死亡的主要原因之一。国外研究报道，术后PVO是TAPVC术后中晚期死亡的独立危险因素[7]。关于TAPVC术后PVO的诊断，目前尚无统一标准。Kelle等[13]将平均肺静脉压差≤2.5 mmHg定义为无梗阻，2.5～5.0 mmHg为轻度梗阻，5.0～10.0 mmHg为中度梗阻，＞10.0 mmHg为重度梗阻。陈思佳等[5]报道，超声心动图检查肺静脉流速＞1.6 m/s提示PVO。祝忠群等[6]认为，诊断术后PVO的依据包括：气促、发绀，反复呼吸道感染，水肿、肝大等心功能不全体征，消瘦或生长发育落后等临床表现；超声心动图检查吻合口或肺静脉流速＞1.6 m/s；MRI、CT或心血管造影显示吻合口或肺静脉狭窄或肺静脉与左心房连续中断。考虑到超声心动图相对便捷、无创等优势，本研究诊断术后PVO主要依据临床症状、超声心动图检查提示肺静脉流速＞1.6 m/s，或者心脏CT、MRI提示PVO。在本研究中，术后出现PVO 31例，发生率为13.1%（31/237），与此前研究报道的术后PVO发生率（5%～18%）基本一致。

目前多个心脏中心的研究倾向于认为，术后PVO与手术年龄、术前PVO、肺静脉发育不良有关。Seale等[7]报道，术前肺静脉发育不全或狭窄以及缺乏共同的汇合点为TAPVC术后发生PVO的危险因素；该团队后续的研究表明，TAPVC术后PVO的发生及预后与手术年龄有关，低龄患儿出现PVO的时间早，且常伴有侵袭性和进行性阻塞，预后差；年龄稍大的患儿症状出现较晚、较轻且不进展[12]。本研究发现，低龄与术后PVO的发生存在相关性，与此前研究报道一致。

尽管近年来TAPVC患儿的术后生存率明显提高，但目前国内外多数心脏中心低龄TAPVC患儿的术后早期死亡率未得到明显提高。本研究发现，6个月以上TAPVC患儿的术后早期、中期效果良好，可能与其术前病变较轻、无PVO等有关。≤6个月的TAPVC患儿术前合并PVO、中重度三尖瓣反流及重度PH比例较高，易发生代谢性酸中毒，往往需要急诊手术治疗，术后早期死亡率较高。但对于TAPVC患儿来说，确诊即有手术指征，因此仍建议尽早手术。提高低龄TAPVC患儿围术期管理水平依然是心脏外科团队面临的严峻挑战。PVO是TAPVC矫正术后的严重并发症，也是影响术后中远期生存率的重要因素。关于PVO的发生机制及防治措施，目前尚无定论，需要进一步研究[14-15]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突