经皮内窥镜下二次椎间孔成形术在腰椎管狭窄症中的临床应用

薛厚军 雷宇 黄杰彬 陈伟雄 王诗成 潘磊

广东省佛山市第六人民医院脊柱关节外科（广东佛山528100）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由脊柱退变增生或软组织肥厚，导致椎管内容积减少，刺激或压迫神经组织而引起的一系列症候群［1］。对于保守治疗无效者手术是有效的方法，并且老年LSS 患者也适合手术治疗［2］。传统的后路腰椎减压内固定植骨融合手术效果确切，术中减压彻底，但手术时间长、创伤大、出血多，对于年老体弱的老年患者伤害较大［3］，随着技术的发展，脊柱内镜逐渐应用于腰椎管狭窄症［4］。LSS 骨性狭窄多见，其为内镜治疗增加了难度与风险［5］，传统椎间孔镜技术减压范围有限，而椎间孔成形是手术成功的关键［5］，笔者采用的椎间孔二次成形术主要是为了使神经根腹侧及背侧充分减压，并摘除髓核组织，以达到良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年6 月至2019 年8 月佛山市第六人民医院脊柱关节外科收治的68 例LSS患者为研究对象，依据手术方法分为椎间孔二次成形内镜组（观察组）和传统融合手术组（对照组），每组34 例。观察组：男19 例，女15 例；年龄（58.66±5.80）岁；病程（2.3±0.6）年；病变部位：L3-4 3 例，L4-5 23 例，L5-S1 8 例。对照组：男18 例，女16 例；年龄（57.28±5.62）岁；病程（2.4±0.8）年；L3-4 3 例，L4-5 22 例，L5-S1 9 例。两组年龄、性别、病程及责任节段比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）初次手术；（2）诊断明确的单节段腰椎管狭窄症者，侧隐窝狭窄或神经根管狭窄为主，影像资料完整，与症状、体征一致，对侧无症状或轻微症状；（3）经过正规保守治疗症状缓解不明显或加重者。

1.3 排除标准（1）术前影像资料提示脊柱不稳，如滑脱、峡部裂等；（2）伴马尾综合症或椎管内肿瘤等占位性疾病；（3）存在骨质破坏，包括脊柱感染、肿瘤等疾病；（4）有出血倾向、心脑血管等严重基础疾病不能耐受手术者；（5）有精神疾病，不能配合治疗者；（6）重度骨质疏松。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备所有患者均完成腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正侧、双斜、过屈过伸位片，所有病例术前均接受不同时间的保守治疗。观察组与对照组均术前12 h 禁食、6 h 禁饮，术前30 min 静滴头孢呋辛1.5 g。

1.4.2 观察组手术过程［6］采用Joimax、Maxmore椎间孔镜系统（包括双极射频），镜下电动磨钻，美国GE9910 床边C 型臂X 光机。取俯卧位，避免腹部被压，降低术中出血几率。麻药配置：利多卡因10 mL、罗哌卡因10 mL和生理盐水20 mL混合。手术进针点选症状侧旁开穿刺，L3-4 间隙旁开8 cm；L4-5 间隙旁开10～12 cm；L5-S1 间隙旁开12～14 cm，根据患者胖瘦予适当增减1～2 cm。采用二次椎间孔成形术，第一次椎间孔成形为神经根通道狭窄部位的全程减压（图1A），第二次椎间孔成形为盘黄间隙背侧减压（图1B），术中X 光正位片（图1C）。进针点局麻后C臂下16 G×200 mm 穿刺针穿至关节突后注入麻药4 mL，穿入过程中分段注入麻药，筋膜层注入约1 mL。拔除针芯，沿穿刺针外套管插入0.8 mm 细导丝，退出外套管。穿刺点作约0.7 cm 皮肤切口，沿导丝用扩张管逐级扩开软组织，再逐级用骨钻扩大椎间孔，置人工作套管。内镜下用电动磨钻、骨刀或镜下蓝剪对上关节突腹侧减压，切除黄韧带、椎体后缘增生肥厚的组织，扩大侧隐窝，对神经根进行270°减压松解。最后用双极射频消融纤维环。旋转工作套筒，多方位彻底止血，取出残余组织等，确认无异常后退出内镜及套筒。

1.4.3 对照组手术过程采用传统后路，气管插管全身麻醉，俯卧位，腹垫腹部悬空，以责任间隙为中心行后路正中切开皮肤、皮下组织，沿双侧椎板切开显露，C 臂透视下置入弓根螺钉，保留棘突全椎板切除扩大椎管，减压松解硬膜囊及神经根，从主要症状侧牵开神经显露椎间盘，切开纤维环，切除椎间盘组织，植入大小合适的融合器，钛棒连接固定加压，冲洗伤口，缝合棘上韧带，放置负压引流管，缝合包扎伤口。

图1 术前穿刺方向设计Fig.1 Preoperative puncture direction design

1.4.4 术后处理观察组术后卧床1～3 d 后佩戴腰围下地，术后静滴头孢呋辛1 次，静滴地塞米松5 mg/d、甲钴胺1 mg/d，口服非甾体消炎止痛药；对照组：卧床休息7～10 d 后佩戴腰围下地，静脉滴注头孢呋辛48 h，静滴地塞米松5 mg/d、甲钴胺1 mg/d，术后镇痛，术后引流量少于50 mL/24 h 拔出引流管。

1.5 疗效观察（1）围手术期观察指标：统计患者的并发症发生情况，记录术中出血量、手术时间、住院时间、住院费。（2）疗效评价：所有患者均随访6 个月以上，在不同时间段（术前、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月和末次随访）采用视觉模拟评分［7］（VAS）及Oswestry 功能障碍指数［8］（ODI）对患者手术前后的疼痛和腰椎功能进行评分。根据患者ODI 指数的改善情况，进行疗效评价。参考标准：ODI 改善率在25%以下为差、25%～50%为可、50%～75%为良、75%以上为优。其改善率计算公式：（治疗前评分-治疗后）/治疗前×100%。采用改良Macnab 标准［9］评价治疗效果：（1）优：患者能够恢复到正常工作及生活，无运动功能受限，术前症状完全消失；（2）良：患者大部分症状缓解，日常活动轻微受限，残留轻微症状，基本不影响患者工作及生活；（3）中：日常活动仍有较大限制，症状有改善，但仍疼痛，影响患者工作及生活；（4）差：症状缓解不明显甚至加重，严重影响工作生活。

1.6 统计学方法所有患者围手术期的VAS 评分和ODI 指数，并进行对比，计量资料以（）表示，治疗前后比较行配对样本t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组均按计划完成手术，无更换术式。观察组术中出现脊髓高压1 例；术后2 例症状反复，二次开放手术后缓解，未出现脊柱失稳、硬膜撕裂、血管及神经损伤等相关并发症。对照组1 例术后出现硬膜外血肿，出现足下垂，急诊血肿清除及营养神经等康复治疗后症状逐渐恢复；1 例术后感染，一期清创置管冲洗抗感染治疗后愈合。两组术中均无神经损伤、大出血、硬膜撕裂、深静脉血栓形成等严重并发症发生。两组患者年龄、男女比例、随访时间、腰痛症状、肌力减退、感觉障碍及腱反射、突出节段L3-4、L4-5、L5-S1 等对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 手术前后腰、腿痛VAS 评分及ODI 评分比较所有手术均按照预计手术方式顺利完成并获得了完整的随访，随访时间点分别为术后1 周和术后1 个月、术后6 个月及末次随访。对照组手术时间为对比术前、术后1 周、1、6 个月的腰腿痛VAS 评分、ODI 指数，术后6 个月和术后1 周较术前各项指标均有改善（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较观察组手术时间为65～110 min，平均（78.26±6.35）min。术中出血量为5～55 mL，平均为15 mL。卧床时间均1～3 d，住院日为5～12 d，平均7 d。两组手术时间、出血量、住院时间及住院费用对比见表2。

2.4 Macnab 法评分观察组与对照组术后1 个月及末次随访结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 典型病例郑XX，女，72 岁，腰痛及左下肢疼痛。术前磁共振检查提示左侧侧隐窝狭窄，椎间盘突出。术中用环锯行椎间孔第一次成形，主要对关节突部分锯除，扩大神经根管，第二次成形，行盘黄间隙扩大。术后复查MRI，关节突成形及椎间盘摘除术后恢复正常，随访预后情况优良，无运动功能受限，术前症状完全消失。见图2。

图2 典型病例介绍Fig.2 Typical case introduction

表1 两组手术前后腰腿痛VAS 及ODI 评分情况Tab.1 VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after operation in the two groups±s

表1 两组手术前后腰腿痛VAS 及ODI 评分情况Tab.1 VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after operation in the two groups±s

注：组内各时期与术前比较，*P ＜0.05；观察组与对照组同时期比较，#P ＜0.05

术前术后1 周术后1 个月术后6 个月末次随访观察组（n=34）腰痛VAS 7.05±2.16 2.18±1.16*1.36±0.52*1.16±0.48*#1.08±0.49*#腿痛VAS 8.32±1.15 2.22±1.88*1.48±0.48*1.12±0.50*#1.02±.046*#ODI 75.36±12.64 16.66±6.62*12.26±5.68*8.88±3.56*#7.86±2.90*#对照组（n=34）腰痛VAS 7.12±2.26 4.62±2.26*1.88±1.02*1.26±0.60*1.12±0.34*腿痛VAS 8.35±1.68 2.28±1.24*1.20±0.38*1.18±0.58*1.16±0.28*ODI 76.28±14.32 26.62±5.28*14.22±5.26*8.62±2.68*8.64±2.34*

表2 两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，length of stay and hospitalization expenses between the two groups ±s

表2 两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，length of stay and hospitalization expenses between the two groups ±s

注：与对照组比较，*P ＜0.05

组别观察组对照组手术时间（min）78.26±6.35*150.36±38.66术中出血量（mL）12.88±6.24*166.26±42.68住院天数（d）5.56±3.62*12.28±4.32住院费用（万元）2.22±0.26*5.54±0.56

表3 两组患者临床疗效术后1 个月及末次随访对比Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups 1 month after surgery and Macnab at the end例

3 讨论

腰椎管狭窄症是脊柱外科的常见、多发病，对狭窄部分进行有效减压，减轻或解除神经根的压迫是治疗的最终目的。早期脊柱内镜YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技术［10］仅用于腰椎间盘突出髓核的摘除，但由于椎间孔大小的限制，不能用其治疗LSS［11］。椎间孔镜TESSYS（Thomas Endoscopic Spine System）技术采用环锯等扩大椎间孔，对神经根进行直视下减压，并能有效的处理侧隐窝狭窄，使椎间孔镜手术治疗LSS 成为可能［12］，但是对腰椎间孔内镜治疗的疗效仍有一定的争议［12］，其核心为如何将椎间孔进行有效的成型，然后置入内镜进行有效减压［13］。该研究选取的观察组患者采用二次椎间孔成形技术，扩大椎间孔，第一次神经背侧减压，第二次为神经根腹侧减压，从而270°松解神经根，本组患者优良率达到90.9%，取得了良好的临床效果。梁博伟等［14］提示单次椎间孔成形难以实现盘黄间隙与侧隐窝全程彻底减压，往往需要多次椎间孔成形才能实现，李永津等［15］提出的内镜下量化根管成形技术、方煜等［16］提出的两步法椎间孔成形技术以及王玉等［17］提出的精准或靶向椎间孔成形技术在治疗LSS 上均取得了良好的临床效果，以上报道均显示有效的椎间孔成形技术是治疗LSS 的核心。笔者设计的椎间孔二次成形技术的思路与以上报道的基本一致。

观察组经过6～18 个月的随访，未发现术后腰椎失稳者。钱军等［18］报道腰椎上关节突切除1/4即会部分影响腰椎的力学并影响腰椎的稳定性，切除2/4 及以上即会明显破坏腰椎的稳定性；李振宙等［19］模拟侧后路腰椎间孔成型手术在人腰椎标本上作生物力学试验发现，腰椎间孔一级扩大成型术对腰椎小关节的关节面及关节囊无任何破坏，所以对腰椎稳定性没有产生明显影响。但对腰椎间孔行二级成型术后，由于上关节突上半部分，包括腹侧部分被切除，引起腰椎侧屈活动范围增加及零载荷时中性区偏移，但没有引起腰椎旋转稳定性及屈伸稳定性的明显变化。本组患者在实施椎间孔成形过程中以上关节突腹侧为主要成形区域，同时，尽可能控制不超过1/2，所以本组观察期内未发现术后腰椎失稳的患者。但是，不排除随访时间短，未能客观反映椎间孔二次成形后对腰椎稳定性的影响，需要进一步观察。

传统腰椎椎板减压和腰椎后路融合手术是治疗LSS 的经典术式，其疗效明确，但创伤较大［20］，本研究显示，两组患者手术时间、术中出血量、术后1 周VAS、ODI 评分等比较差异均有统计学意义，提示观察组患者创伤小、出血少，早期伤口VAS 评分改善明显，进一步验证了传统术式的创伤较大。临床有报道［21-22］采用Mis-TLIF 及经皮置钉联合单侧开窗减压等方法治疗腰椎退行性疾病及腰椎管狭窄症同样具有创伤小、出血少、恢复快等优点，同时也降低了后期腰椎失稳等风险，鉴于该研究随访时间有限及研究的局限性，可对后期稳定性随访作进一步研究。另外，该研究显示观察组在住院时间及住院费用上与对照组相比差异有统计学意义，提示微创组可有效地缩短住院时间及降低住院费用，有利于减轻医保负担，可在有丰富脊柱内镜技术的医院推广。

观察组有两例术后效果欠佳，主要原因为该两例均为中央管狭窄。LSS 分为中央管狭窄、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄［23］，椎间孔镜技术对于有根性症状的侧隐窝或神经根管狭窄的患者效果确切，不适于中央管狭窄所致临床症状的患者［24］，于峥嵘等［23］也有相关报道。但是王翀等［25］报道通过双侧内镜减压治疗中央管狭窄达到不错的临床效果，这也是该研究的不足之处，有待进一步完善。

两组患者半年后VAS 及ODI 比较无明显差异，两组患者远期的优良率均达到91.1%，两组比较无明显差异，提示两种方法治疗LSS 有效。两组均未发生严重的神经、血管损伤，无深静脉血栓等严重并发症。观察组除两例术后效果欠佳，二期翻修后症状缓解；观察组出现一例脊髓高压，其发生时间在手术85 min，黄韧带已切除，灌注袋的高度约在手术台上1.5 m，患者颈项部疼痛烦躁，予关闭灌注液暂停手术，降低灌注袋的高度，症状缓解后继续完成手术，与叶猛等［26］分析与处理基本一致。对照组1 例术后第5 天出现硬膜外血肿，下肢肌力减退，经急诊探查清除血肿后肌力逐渐恢复，该患者血肿形成主要原因为患者伴有肝脏血巨大管瘤（18.9 cm×12.5 cm×12 cm），刘笑雷等［27］报道了肝脏巨大血管瘤可能会导致血液及凝血系统异常，增加围手术期出血风险，提示要严格开展围手术期管理，对于高危人群更要彻底止血、注意用药，术后摆放合适的引流管以确保引流通畅，防范术后血肿形成。对照组1 例术后第7 天伤口流液，细菌培养为G-杆菌，予急诊清创置管冲洗引流，联合抗生素抗感染后感染控制，该患者首次手术时间约4 h，术后发生过小便湿透敷料，这些都是感染易发因素。虽然两例患者最终结果良好，但住院时间明显延长，费用明显增加。虽然观察组未发生感染及术后血肿形成等严重并发症，鉴于病例数有限，尚不能提示观察组在感染及术后血肿形成上明显优于对照组，这也是本研究的不足之一。

总之，该研究显示椎间孔二次成形技术与传统后路融合技术治疗腰椎管狭窄症均疗效确切。椎间孔二次成形手术在缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间、降低医疗费用等方面较传统后路融合组有一定的优势，但该技术学习曲线长，不建议初学者开展，在有丰富内镜经验的医院有一定的推广价值。同时，鉴于本研究病例数有限，术后观察随访时间短及对照术式选择上有一定的局限性，其远期临床结果有待进一步研究。