动态心电图与经食管心脏电生理检查在心悸病因诊断中的价值比较

王丽颖 王新康

心悸是心内科就诊患者的常见主诉，与潜在的心血管事件有一定的关系，若未能找出病因且未积极治疗最终可能发生心血管事件。因此，查找心悸病因十分重要。

常规12导联心电图作为最基本、最简单的诊断方法，是心悸患者必做的检查项目，但检出率低，多数时候无法捕捉心悸发作时的心电图改变。24 h动态心电图因记录时间久、不影响患者正常活动以及携带方便等优点在心悸人群中应用较为广泛，特别是对阵发性房颤所致心悸有特殊意义。经食管心脏电生理检查是一种无创性临床电生理诊断和治疗技术，具有操作简便、无创、安全可靠等优点，对多种复杂性心律失常具有明确的诊断作用。既往文献有关动态心电图和经食管心脏电生理检查应用于心悸人群的研究较少，本研究的目的是对比动态心电图和经食管心脏电生理检查在心悸人群病因诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年5月因心悸行动态心电图检查的患者400例，因心悸行经食管心脏电生理检查的患者123例。纳入标准：① 符合心悸症状，即患者对心脏跳动的感知往往被描述为心跳的不适感，或心前区的跳动感；② 近1周内未服用抗心律失常药物；③ 动态心电图连续记录22 h以上；④ 患者或家属签署经食管心脏电生理检查知情同意书。排除标准：① 合并急性冠脉综合征；② 严重肝肾功能不全；③ 因食管疾病或其他原因无法行经食管心脏电生理检查。

1.2 检查方法

1.2.1 24 h动态心电图检查 采用深圳市博英医疗仪器科技有限公司BI 9800动态心电图仪记录24 h动态心电图，由持有执业医师资格证书的心电诊断科医师分析并打印报告。动态心电图阳性定义为与心悸相关的心律失常，包括：① 房性、交界性、室性等各种类型的早搏(早搏个数>720次/24 h)；② 各种心室率规则的心动过速(窦性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、部分心房扑动、室速)；③ 各种心室率不规则的心动过速(部分房性心动过速、心房扑动，房颤，尖端扭转型室速)；④ 各种缓慢性心律失常(伴或不伴心电图长RR间期)，如病态窦房结综合征、房室传导阻滞、完全性束支传导阻滞。动态心电图将病态窦房结综合征定义为伴有窦性停搏、窦房传导阻滞，并符合以下条件之一者[1]：① 24 h总心搏数<80 000次或白天平均心率<55次/min；② 最低心率<40 次/min；③ 最高心率<90次/min。

1.2.2 经食管心脏电生理检查 采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，按照《2015年浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版)》进行操作和分析诊疗。经食管心脏电生理检查结果阳性定义为与心悸相关的心律失常，包括：① 房性、交界性、室性等各种类型的早搏(10 s内早搏个数≥2次)；② 各种心室率规则的心动过速(窦性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、部分心房扑动、室速)；③ 各种心室率不规则的心动过速(部分房性心动过速、心房扑动，房颤，尖端扭转型室速)；④ 病态窦房结综合征。病态窦房结综合征判定标准[2]如下：窦房结恢复时间>1 500 ms(60岁以上患者>2 000 ms)，窦房传导时间>150 ms(60岁以上患者>180 ms)，校正的窦房结恢复时间>550 ms(60岁以上患者>600 ms)。如患者出现以上任何一项情况且使用阿托品注射治疗后仍然存在至少一项，则判定为病态窦房结综合征。

1.3 统计学方法

2 结果

400例接受动态心电图检查的心悸患者中，男198例、女202例，年龄12～70(46±14.3)岁。258例检出心律失常相关性心悸，阳性率64.5%。123例接受经食管心脏电生理检查的心悸患者中，男60例、女63例，年龄6～60(35±18.9)岁。90例检出心律失常相关性心悸，阳性率73.2%。两种检查方法对心律失常的总体检出率差异无统计学意义(P>0.05)。动态心电图检查对频发早搏、房速、心房扑动和房颤的检出率明显高于经食管心脏电生理检查(P均<0.05)。经食管心脏电生理检查对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的检出率显著高于动态心电图检查(P均<0.05)。见表1。

表1 两种检查方法阳性率的比较 n(%)

3 讨论

随着经济的发展、社会环境的变化、饮食结构的改变以及人们对健康的重视，心悸的患病率和就诊率正逐年上升。心悸可由多种生理和病理因素引起，多呈一过性或阵发性，持续数秒至数小时不等，变化迅速，无明显规律。心悸的发生机制目前尚未完全明了，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率、心律以及心搏量的改变有关。心律失常、心脏搏动增加、神经官能症是临床上引起心悸的三大病因[3]。

心律失常是心悸的重要病因，任何类型的快速性和缓慢性心律失常均可引起心悸。心动过速时，舒张期缩短,心室充盈量减少，收缩期心室内压力上升增快,使心室肌与心脏瓣膜的紧张度突然增加而引起心悸[4]。心动过缓时，舒张期延长，心室充盈量增加，收缩期心室内压力上升减缓，故导致心悸。1996年Weber等[5]的一项前瞻性研究纳入190例主诉为心悸的患者，病因分析的结果显示心律失常占41%，其中心房扑动与房颤占16%，室上性心动过速占10%，室性心动过速占2%；其他病因包括心理疾病(31%)、药物因素(6%)、系统性疾病(4%)和结构性心脏病(3%)。

常规心电图可检测心律失常引起的心悸，但由于心悸发作有一定的条件，有些患者在记录常规心电图时未发作心悸。动态心电图由于长程、连续监测而被广泛应用于临床。本研究显示动态心电图对心律失常相关性心悸的检出率为64.5%。美国心脏病学会和美国心脏协会推荐将不明原因晕厥、近晕厥、心悸和头晕作为动态心电图检查的Ⅰ类指征，将其用于患者的症状评估[6]。2013年Paudel等[7]进行了一项前瞻性、单中心的临床研究，目的是评价动态心电图在心悸人群中的应用价值。该研究对335例年龄>18岁的心悸患者进行动态心电图检查，有83例(24.8%)动态心电图显示正常。其中，检测到的最显著的心律失常(可能是心悸病因)是室性二联律和三联律、阵发性室上速、室速和房颤，共有189例(56.4%)。本研究也显示动态心电图对早搏、房性心动过速、心房扑动和房颤的检出率高于经食管心脏电生理检查，建议对于发作频繁的心悸患者首选动态心电图检查。

经食管心脏电生理检查通过标测放大左心房电位，使得振幅明显增大，不易被其他波形掩盖，故有利于复制和终止心律失常[8-9]。它在心悸人群中的应用更早，1988年Pongiglione等[10]的研究入选了28例经动态心电图检查结果正常的未成年(3～18岁)心悸患者，采用经食管心脏电生理检查及诱发技术，这些患者中有20例出现了心律失常，即经食管心脏电生理检查的阳性检出率为71.4%。上述研究中心律失常的类型大部分是室上速，特别是有隐匿性旁道的室上速。本研究也显示经食管心脏电生理检查对心律失常性心悸的检出率为73.2%，特别是对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的检出率高于动态心电图。储伟等[11]从1986年1月至2012年12月选取临床有反复心悸、头晕、短暂晕厥症状的12 830例患者的经食管心房调搏检查结果进行分析，显示心律失常的诱发率为61.23%，室上速的诱发率明显高于室速(50.35%vs.1.23%)。经食管心房调搏超速抑制成功终止99.83%的室上速。所以经食管心脏电生理检查亦可应用于动态心电图阴性的心悸患者，对寻找心悸病因极有价值。另外，本研究中动态心电图与经食管心脏电生理检查对缓慢性心律失常的检出率差异无统计学意义，两者均可检出病态窦房结综合征。既往文献也证实经食管心脏电生理检查对缓慢性心律失常时评价窦房结功能是否为器质性病变有重要的临床意义[2]。

综上，动态心电图和经食管心脏电生理检查均可广泛应用于心悸人群的病因诊断，二者对不同类型心律失常的检出率存在差别。临床医生要详细询问病史，为心悸患者选择适合的检查方法，充分利用动态心电图和经食管心脏电生理检查各自的优势，取长补短，尽可能找到病因，以减轻患者痛苦。