经食管心房调搏中房室结折返性心动过速的诱发因素分析

陈辉 楚咏晗 康锐 杨丽红 徐金义

房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)患者常有阵发性室上性心动过速的临床表现，即突发突止的规律性快速心动过速，感到心悸、头晕；体表心电图可提示诊断，但往往难以确诊。患者发生AVNRT的机制是房室结两条径路的传导关系适当。经食管心房调搏(transesophageal atrial pacing，TEAP)作为一项安全、无创的心脏电生理检查，在临床上应用广泛，对诱发、终止及诊断心动过速类型具有重要参考价值[1]。在TEAP检查过程中利用测量结果预测诱发AVNRT的可能性，具有重要的临床意义。本文主要研究TEAP检查中诱发AVNRT的临床因素，但不包括心腔内电生理检查。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机抽取2016至2018年在信阳市中心医院行TEAP检查的163例患者进行回顾性研究，其中男57例，女106例。心内电生理检查均可诱发AVNRT。所有患者都有发作性心悸病史，排除电解质紊乱、甲状腺功能亢进、食管疾病、不稳定型心绞痛、器质性心脏病以及该检查专家共识[2]中明确的禁忌证。由专业医师行TEAP检查，共诱发出92例AVNRT(观察组)；未诱发出AVNRT或其他心律失常71例(对照组)，其中32例采用程序心房刺激法(S1S2法)，心房期前刺激递减10 ms时S2R间期跳跃延长>60 ms。观察组与对照组所有电生理数据都在相同的基础起搏间期下测量，具有可比性。

1.2 经食管心房调搏检查方法

TEAP检查时所有患者都处于禁食状态或至少饭后2 h以上，并停用抗心律失常药物(至少4个半衰期)；询问病史，患者均签署知情同意书。使用DF-5A型心脏电生理刺激仪及同步12导联心电图工作站系统(苏州市东方电子仪器厂生产)。首先，记录12导联心电图，全程在心电监护下操作，食管电极为7F四极导管，经鼻孔缓慢插入导管至食管；当插至会厌时，嘱患者做吞咽动作，避免因误入气管而引起呛咳，减少刺激，深度距鼻孔(40±5)cm，观察食管心电图的同时调整电极深度，直至心电图P波出现正负双向心房波且振幅最大时固定导管；然后，同步记录体表12导联心电图和食管心电图，经食管电极起搏测定阈值，基础起搏间期S1S1间期设为600 ms，初始S1S2间期的设置要保证第1个S2刺激后冲动经房室结快径路下传，一般从500～550 ms开始心房期前刺激递减10 ms，直至房室结或心房有效不应期。测量基础起搏间期时PR间期，在程序心房S1S2刺激或频率递增S1S1刺激时测量最长的SR间期(SR延长间期)，使用S1S2法测量房室结有效不应期。采用S1S1刺激法，测量房室文氏传导时最长的S1S1间期(文氏周期)，并测量和记录诱发频率，终止心动过速。

1.3 经食管心房调搏诱发房室结折返性心动过速的判断标准

所有AVNRT患者均为慢快型，心动过速持续时间>30 s，食管导联RP′间期<70 ms。体表心电图P′波可与QRS波群融合，部分在V1导联可表现为r′波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可形成假性s波。

1.4 观察指标

将基础起搏间期S1S1间期设为600 ms，测量下述参数：① 基础起搏间期时的PR间期；② 在程序心房S1S2刺激或频率递增S1S1刺激时，最长的SR间期(SR延长间期)；③ 房室文氏传导时最长的S1S1间期(文氏周期)；④ 房室结有效不应期。记录性别、年龄等数据。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 诱发房室结折返性心动过速单因素分析结果

两组患者的年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而在性别、PR间期、SR延长间期、文氏周期、房室结有效不应期方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 诱发房室结折返性心动过速的单因素分析结果

2.2 诱发房室结折返性心动过速多因素分析结果

基于以上单因素分析结果，筛查出5个诱发AVNRT的可疑影响因素，即性别、PR间期、SR延长间期、文氏周期、房室结有效不应期。采用二元Logistic回归，进一步分析得出：性别是诱发AVNRT的独立影响因素(OR=0.252，P=0.030)，男性诱发AVNRT的可能性仅为女性的25.2%；SR延长间期是诱发AVNRT的独立影响因素(OR=1.052，P<0.01)，SR间期每延长1 ms，诱发AVNRT的概率升高0.052%；文氏周期是诱发AVNRT的独立影响因素(OR=0.938，P<0.01)，文氏周期每增加1 ms，诱发AVNRT的概率下降6.2%。而PR间期和房室结有效不应期均不是诱发AVNRT的独立影响因素(P=0.529，0.201)。见表2。

表2 诱发房室结折返性心动过速的多因素分析结果

2.3 房室结折返性心动过速诱发的预测准确率

经二元Logistic回归进一步得出：在实际未诱发AVNRT的对照组中，使用上述方法预测不会诱发AVNRT者62例，预测准确率87.3%(62/71)；在实际诱发AVNRT的观察组中，使用上述方法预测会诱发AVNRT者89例，预测准确率96.7%(89/92)；总百分比92.6%[(62+89)/(71+92)]。见表3。选择性别、SR延长间期和文氏周期这3个因素对患者诱发AVNRT进行预测，准确率较高，意味着以上运算方法具有较高的应用价值。

表3 房室结折返性心动过速诱发的预测准确率

3 讨论

随着心房期前刺激逐渐缩短，SR间期逐渐延长，有房室结双径路表现的患者通常在关键的S1S2配对间期时显示SR间期突然延长(跳跃现象)，其典型表现为心房S1S2刺激时S1S2偶联间期缩短10 ms，S2R间期跳跃延长>60 ms[2]。然而，在常规检查中，仍有许多患者有AVNRT发作但未见S2R间期跳跃延长。约30%的AVNRT患者在电生理检查中可出现连续的传导曲线，随后证实为房室结双径路[3]。重要的是，房室结双径路现象是正常的房室结电生理学特征，很多人存在房室结双径路现象而未发生折返性心动过速，这可能与折返需要同时满足多个条件有关。相比于对照组，观察组AVNRT患者中女性多于男性，反映了这类心律失常的特点之一。田少华等[4]认为，性激素使房室结的电生理特性发生改变。Suenari等[5]发现，自主神经张力随月经周期变化，女性绝经前后房室结传导发生变化，绝经前组AH间期(希氏束电图最早心房波至H波起点)、慢径路前传不应期、慢径路逆传不应期、心房不应期明显缩短，且更易诱发AVNRT。结合目前证据，除手术外，加强对绝经前女性的急性雌激素管理，也是控制AVNRT发作的治疗方式之一[4]，但其有效性和安全性仍有待研究。本研究结果也表明，性别是诱发AVNRT的独立危险因素，女性更易诱发AVNRT。

AVNRT的机制为折返，临床上大多由房性早搏或心房期前刺激所诱发。心房起搏可诱发AVNRT，与足够的房室传导延迟有关。当快径路发生前向传导阻滞时，传导向慢径路转移。心房刺激前向传导在快径路发生阻滞，先沿慢径路下传，再沿快径路逆向上传。只有当慢径路足够慢、待快径路逆传恢复时，才可能产生折返。这个关键的SR延长间期不是固定的，而是随着基础起搏周期、自主神经张力或给药情况的改变而改变，一般为360～440 ms，反映房室结有效不应期和文氏周期的变化。快速心房S1S1刺激时，SR间期可超过RR间期，且能持续从慢径路传导进而诱发AVNRT[6]，刺激波跨跃室波则更易诱发[7]，特别是在房室不典型文氏传导中。本研究结果也表明，SR延长间期是诱发AVNRT的独立危险因素。

要诱发持续性AVNRT，还有赖于慢径路持续反复地前向传导，要求折返环路的传导时间长于心动过速所有组织的不应期。尽管不同患者逆传快径路的传导速度有所不同，但大部分是相似的，所以AVNRT的频率主要取决于慢径路的传导时间。研究表明，快径路的逆行传导时间与其前向传导时间(PR间期)相近[8]。若PR间期较短，则通过快径路的逆传也较快，且容易折返。但是，短PR间期的折返性心动过速也可能有其他诱发机制，包括隐匿性旁路参与的房室折返，本研究也证实短PR间期为AVNRT的可疑诱发因素之一。在TEAP检查中，SR延长间期、文氏周期等电生理指标与当时的自主神经张力有关，并可通过用药(如阿托品)等方式进行干预，进而影响AVNRT的诱发[9]。自主神经张力的改变会影响房室结双径路的传导——交感神经刺激可缩短房室结传导时间和不应期，迷走神经刺激则产生相反的效应。当两种径路所受影响程度不同时，便可能导致传导从一条径路转移到另一条。文氏周期则反映慢径路维持反复前向传导的能力。Denes等[10]研究发现，只有当慢径路在心动过速周期<350 ms且保持1 ∶1前向传导时，慢快型AVNRT才能被诱发。本研究表明，要发生AVNRT，文氏周期一般为 300～350 ms，且文氏周期是诱发AVNRT的独立危险因素。

综上所述，SR延长间期能够为进一步诱发心动过速提供参考依据，从而避免长时间刺激，减轻患者痛苦。诱发室上性心动过速时出现SR间期明显延长，提示为AVNRT。文氏周期为临床上行TEAP检查使用药物(如异丙肾上腺素)诱发心动过速、为急性发作时改变自主神经张力(如Valsalva动作)治疗心动过速提供了参考依据。然而，本研究存在一定的局限性：首先，由于TEAP并非心内电生理检查，因此无法进行心房多部位起搏诱发；其次，未能对所有患者进行自主神经张力刺激(异丙肾上腺素试验)，而心房多部位起搏和自主神经张力均会影响AVNRT的诱发。如果将食管电生理与心内电生理结合起来进行研究，或能进一步发现其中的关联；最后，本研究样本量较小，可能存在样本差异。