腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石患者疗效再研究*

杨 洁，杨 晨，陈俊华，秦 汉，冯 磊

肝内胆管结石(intrahepatic stone，IHS)为左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，是临床常见病和难治性疾病。临床多以手术治疗IHS患者，以清除结石和感染病灶，但对于复杂性IHS患者而言，由于结石分布广、解剖位置复杂，治疗更为困难，存在手术风险大、术后结石易残留、并发症多等特点[1,2]。目前，针对复杂性IHS的手术治疗包括非规则性/规则性肝段或肝叶切除术两种，均以肝段或肝叶为单位进行肝切除而清除结石，获得预期的治疗效果，可防止疾病进一步发展，导致结石胆管癌的发生，且规则性肝段或肝叶切除术多在腹腔镜下进行，可扩大手术视野，减少手术创伤，但目前临床关于何种术式对复杂性IHS患者具有更好的疗效尚无明确的定论[3,4]。本研究旨在进一步探讨腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性IHS患者，观察了疗效及其血清Junus激酶蛋白2(Janus kinase protein，JAK2)、信号转导及转录激活因子3(signal transduction and transcription activator，STAT3)、单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)的变化，旨在比较两种术式临床应用的优缺点，为复杂性IHS患者提供有效的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2020年1月我院肝胆外科收治的复杂性IHS患者111例，男61例，女50例；年龄32～67岁，平均年龄为(49.3±3.7)岁。符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[5]中关于复杂性IHS的诊断标准，并经彩超或/和CT检查确诊，具有肝段或肝叶切除术的相关指征。肝功能Child-Turcotte-Pugh分级[6]为A级者60例，为B级者51例；病程0.5～6年，平均为(2.1±0.7)年。排除标准：①伴严重出血倾向或凝血功能障碍，经治疗无法有效纠正者；②伴门静脉主干及其分支栓子或明显的门脉高压性胃底食管静脉曲张者；③既往有肝胆手术史者；④伴有严重的全身性感染或免疫系统功能低下性疾病者；⑤伴有心肺脑等重要脏器病变者；⑥有精神病史或精神病者。根据手术方法的不同，将复杂性IHS患者分为观察组58例和对照组53例，两组性别、年龄、肝功能Child-Turcotte-Pugh分级、病程和病情等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过并全程监督实施。

1.2 手术方法 对照组患者接受非规则性肝段或肝叶切除术治疗，行气管插管，全身麻醉，取仰卧位，在肋缘下两横指处作“L”型斜切口，逐层切开皮肤和皮下组织，暴露肝脏，常规放置阻断带，沿病灶外缘约1. 5 cm处切除病变肝脏，结扎所遇血管和胆管，电凝止血，在肝断面下常规放置引流管，缝合创口，术毕；观察组接受腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术治疗，气管插管，全身麻醉，取仰卧位，在脐下缘作放镜口，建立CO2气腹，保持压力为12 ～15 mmHg。在左右锁骨中线肋下缘处作约2 cm操作孔。常规切除胆囊，B超探查结石病灶范围并充分暴露组织，解剖第一肝门，置止血带阻断病灶部位入肝血流，沿肝叶分界线规则切除病变肝段或肝叶。在腹腔镜下探查胆总管，彻底清除结石后，常规放置引流管，然后在小网膜孔和肝离断面放置橡胶管引流，解除气腹，缝合伤口，术毕。术后，两组常规给予镇痛和抗感染处理。

1.3 检测指标 采用ELISA法检测血清白介素-6(interleukin- 6，IL-6)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、JAK2、STAT3和MCP-1水平(南京基蛋生物科技有限公司)；采用荧光免疫法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT，山东控压宝健康管理有限公司)。

1.4 手术疗效判断 出院前行影像学检查，评估无结石残留者为即时结石清除。对有结石残留者，术后8～12周再行经T管窦道胆道镜取石，取尽结石为最终结石清除；术后，患者完全康复，无任何临床症状，能正常工作即为手术优，偶有腹痛或是有轻度的胆管炎症状，基本好转即为手术良，术后伴有经常性腹痛，临床症状未得到改善，严重影响生活乃至工作即为手术差。

2 结果

2.1 两组手术疗效比较 两组结石清除率及手术优良率经x2检验比较，观察组术中结石清除率、最终结石清除率及手术优良率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间、下床活动时间、开始进食时间和术后住院时间均显著短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 两组血清炎症因子水平比较 在术后3 d，观察组血清炎症因子水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4 两组血清JAK2、STAT3和MCP-1水平比较 在术后3 d，观察组血清JAK2、STAT3和MCP-1水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

2.5 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表5)。

表1 两组手术疗效[n(%)]比较

表2 两组手术指标比较

表3 两组血清炎症因子水平比较

表4 两组血清JAK2、STAT3和MCP-1水平比较

表5 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

3 讨论

由于技术限制，过去多采用非规则性肝切除术治疗复杂性IHS患者，虽然治疗效果较好，但其未遵循肝脏解剖学分区切除，存在切除正常肝脏组织而干扰肝脏功能正常发挥，同时增加术后并发症发生的风险[7-9]。复杂性IHS病变的胆管树呈区域性分布，受累肝脏以相应肝段或肝叶为单位，在腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术治疗，可在腹腔镜直视下，完整切除病变的胆管树及其所引流的肝组织，不仅能缩短手术时间，还能取得更为理想的结石清除效果，对患者预后有积极的意义[10-12]。此外，腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术术中以B超确定结石的位置，规则性切除病灶部分和所涉及的肝叶或肝段，可最大限度地保留肝组织，提高了手术疗效，降低并发症的发生率[13]。故而，观察组术中结石清除率和最终结石清除率及手术优良率显著高于对照组，而手术时间、下床活动时间、开始进食时间和术后住院时间均显著短于对照组。腹腔镜下行解剖性肝切除术，创伤小，对肝功能的损伤小，安全性高，有助于促进患者术后恢复，但对术者技术要求较高，需大量的临床实践[14]。

复杂性IHS患者多存在长期的慢性炎症反应，可造成血清炎症因子水平异常升高，且长期炎症刺激可致肝胆管黏膜呈乳突样增生，产生肝胆管扩张和胆管狭窄等，使得梗阻区域胆汁外溢并刺激肝细胞，损害肝实质，可导致患者出现局部疼痛，且术中创伤也会导致患者出现疼痛，使得血清JAK2、STAT3和MCP-1水平升高[15-17]。因腹腔镜手术以操作孔代替手术切口，可获得更广阔和清晰的手术视野，充分观察腹腔内肝脏周边结构，并对肝门等结构充分解剖和分离，可有效保护入肝血流，准确切除病灶，缓解结石存在时的炎症反应，且对机体产生的创伤小，可减轻全身应激反应，减轻术后疼痛程度，降低血清炎症因子、JAK2、STAT3和MCP-1水平[18,19]。研究亦指出，腹腔镜下规则性肝段或肝叶切除术对复杂性IHS患者造成的应激反应程度较轻，对免疫功能的抑制作用较弱，可促进术后康复[20]。