微创切开复位结合股骨近端空心锁定钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的疗效分析

马志军，吴 双，王景贵，王文良

(1.武警天津总队医院外一科,天津 300300; 2.武警特色医学中心训练运动医学科,天津 300162)

股骨颈骨折是临床骨科常见损伤之一，处理不当严重影响患者的生活质量[1]。由于股骨头供血相对较差，股骨颈骨折后易发生骨不连和股骨头坏死[2]，尤其对于青壮年患者治疗尤为困难[3]。Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折多由高能损伤导致，移位严重，稳定性差，加之股骨头血运破坏，由于固定后骨折端的剪切力较大，易造成术后骨折移位，治疗效果欠佳。对此类骨折的治疗实现解剖复位内固定是最有效的方法。尽管闭合复位经皮空心钉固定术是治疗股骨颈骨折最常用的方法，但由于该方法具有高剪切应力和较差的生物力学稳定性，且反复闭合复位过程中易引起股骨头动脉血管易受到医源性刺激而造成股骨头血运不佳，因此对Pauwels Ⅲ型骨折治疗效果并不理想[4]。目前认为股骨近端空心锁定钢板治疗是治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折较好方式，股骨近端空心锁定钢板具有稳定的机械支撑，稳定性强，但由于需要切开复位导致手术的时间久、创伤大、出血较多[5]。本研究回顾性分析2012年3月—2018年8月武警天津总队医院和武警特色医学中心收治Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者56例，使用微创切开复位股骨近端空心锁定钢板治疗，损伤小，并发症少，进一步提高了股骨近端空心钉锁定钢板的治疗效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)影像学诊断为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折(Pauwels角>50°)[6]；(2)采用微创Watson-Jones入路治疗，使用股骨近端空心锁定钢板内固定治疗或闭合复位空心螺钉治疗；(3)年龄18～50岁。排除标准：(1)骨折时间>3周或合并其他多处创伤；(2)骨质疏松或存在严重合并疾病(如糖尿病、高血压或既往脑血管病变)；(3)髋关节畸形，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或髋臼发育不良；(4)同侧髋关节组织或股骨骨折；(5)随访时间<12个月。本项研究获医院医学伦理委员会批准(2016-017)。

本组股骨近端空心锁定钢板内固定治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者56例，男性32例，女性24例；年龄18～46岁，平均32.5岁；Garden Ⅲ型骨折42例，Garden Ⅳ型14例；根据解剖部位，头下型23例，颈中型33例；摔伤38例，坠落伤9例，道路交通伤8例，砸伤1例；合并枕骨损伤1例，肩关节脱位2例，尺骨远端骨折2例，桡骨远端骨折1例，髋臼骨折1例，同侧胫骨骨折2例；受伤至手术时间1～6d，平均1.3d。56例平均Pauwels角为73°～85°，平均77.9°。均为闭合性骨折，入院后均行胫骨结节牵引治疗。

2 手术方法

术前完善影响学检查，明确骨折位置(图1a,图2a、b)。采用微创Watson-Jones入路[7]，手术切口4～5cm，距股骨大粗隆前缘1cm，从髂前上棘延伸至髂前下棘，见图1b、c。关节囊沿阔筋膜张肌与臀中肌间隙显露。根据骨折线位置，采用T型微创切口部分打开前关节囊(图2c)。尤其需要对动脉进行保护，并清除积血和血块。在股骨头上钻入2根2.5mm克氏针，矫正骨折旋转辅助解剖复位。将2枚克氏针钻入大粗隆，暂时稳定骨折端(图2d)。之后在股骨大转子处向下作一长4～5cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，露出股骨上端外侧壁，将股骨近端空心锁定钢板内固定在大转子下。将导针钻入定位孔内，C型臂X线机确认导针位置后，测量所需锁定螺钉长度，沿导针方向扩孔后，锁定板远端使用横向锁定钉固定，后依次置入3枚空心锁定螺钉。取出克氏针后再次用C型臂X线机确认骨折复位和内固定位置后，缝合切口。

术后常规行镇痛、抗凝和感染预防治疗，患肢使用防旋转鞋固定。术后第2天可行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节主动和被动屈伸运动。后期切口疼痛缓解后，逐渐行膝关节和髋关节非负重屈伸运动。术后口服利伐沙班片10mg/d 2周，预防下肢血栓形成。患者均门诊随访，根据骨折愈合的影像学表现，术后2～3个月开始逐渐进行部分负重训练。术后6个月通过影像学评估骨折愈合程度，以确定是否开始全负重训练。

要求患者术后1、3、6、9和12个月时返回医院进行复查，之后每年复查1次。

3 观察指标

X线片和CT检查评价股骨颈骨折愈合、股骨颈缩短、股骨头坏死、空心钉尖尖距及内固定情况。末次随访时，术后12个月Harris髋关节评分记录功能结果：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为较差。采用Garden对线指数评价骨折复位质量。正常股骨颈正位X线片示股骨干内缘与内侧压力小梁间夹角160°，侧位X线片股骨头轴线与股骨颈轴线间夹角180°。Garden对线指数评价：I级，解剖复位，Garden对线指数正常；II级，复位可接受，正位和侧位Garden对线指数155°～180°；III级，复位不满意，正位Garden对线指数<155°或侧位Garden对线指数>180°。患者预后均由2名副主任以上职称医师评价。

结 果

患者均行微创Watson-Jones入路切开复位和股骨近端空心锁定钢板内固定。手术时间61～97min，平均75.4min；术中出血量75～105mL， 平均90.1mL。所有患者随访14～31个月，平均25.7个月，复位后Garden对线指数均为Ⅰ级。空心钉钉间距11～26mm，平均18.1mm。

本组未发生股骨颈缩短、内固定松动或再骨折等并发症。5例患者需要再次手术(股骨骨不连2例，股骨头坏死3例)。骨折愈合率91.07%(51/56)。术后1个月Harris髋关节评分62～91 分，平均81.3分；2019年12月末次随访Harris评分为75～98 分，平均91.9分；末次随访时评分优39例，良12例；优良率为91.07%(51/56)。未发生围手术期深静脉血栓形成、肺栓塞或尿路感染等并发症。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，42岁，高处跌落致Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折(右)。a.术前X线片;b.改良微创Watson-Jones入路切口位置;c.锁定钢板系统固定股骨颈;d.术后3d X线片;e.术后14个月X线片示骨愈合可;f.内固定取出后X线片

图2 患者男性，28岁，交通事故致Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折(左)。a.术前X线片；b.术前CT三维重建检查；c.微创手术切口；d.C型臂X线机透视确认骨折解剖复位；e.术后3d X线片示固定位置牢靠；f.术后12个月X线片示骨愈合可；g.内固定取出后X线片

讨 论

Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的治疗目的是实现解剖复位和稳定固定，防止股骨颈缩短，减少并发症的发生[8]。由于Pauwels Ⅲ型骨折的骨折线与水平面几乎垂直，因此复位后骨折端承受较大剪切力而导致稳定性差。若剪切力大于内固定提供支撑力时，易发生骨折断端移位，影响术后效果。选择切开还是闭合复位治疗一直存在争议[9-10]。尽管一些研究强调闭合复位内固定应成为股骨颈骨折的常规治疗策略[11]。因为闭合复位可以避免破坏股骨头的血供，最大限度保护血供，减少出血和术后感染的风险，只有闭合复位失败时，才考虑切开复位。但因闭合复位难以控制股骨头旋转，所以闭合复位很难达到解剖复位[12]。本研究对患者先行闭合复位，闭合复位不成功后转为微创切开复位结合空心锁定板治疗。该方法具有固定牢靠特点，尤其通过术后随访的骨折Harris评分可见，无后期骨折移位、固定丢失。

有研究表明经Watson-Jones入路切开复位内固定治疗青壮年移位股骨颈骨折可保护股骨头血供，该入路具有显露股骨颈充分，对髋部周围肌肉损伤小，对臀上神经损伤概率低的优势[13]。本研究通过微创Watson-Jones入路对56例移位的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折进行切开复位内固定治疗。切口长度显著短于传统入路。根据Garden对线指数，患者复位均为Ⅰ级，术后骨不连和股骨头坏死的发生率也较低。这些发现表明，切开复位可能不会增加并发症的风险。

目前对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折固定方法有多种方法。以往常用3枚空心螺钉治疗股骨颈骨折[14]。3枚空心螺钉通过滑动加压，依靠髋部肌肉的牵引力和患肢的重量，使骨折端收紧。此外，空心螺钉还可以降低关节腔内的压力。然而，该方法也暴露了一些缺点，如内固定松动和股骨颈缩短，尤其对于Pauwels Ⅲ型骨折的患者发生率较高。这是因为骨折愈合时骨折端发生骨吸收，而空心螺钉(半螺纹)的设计无法始终保持股骨颈的长度。股骨颈缩短可对步态和肌肉力量造成显著影响，导致预后不良[15]。此外，有报道使用3枚空心螺钉治疗青年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的不愈合率高达19%[16]。而本研究使用方法与文献报道的传统闭合复位经皮空心钉比较骨折愈合率较高。

股骨近端空心锁定钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折有一定优势，其理论基础在于可通过锁定钉板分散应力，避免因应力过大而导致单钉松动。3枚空心螺钉方向与股骨干的夹角130°，接近股骨干正常角度，符合生物力学要求。根据股骨颈的解剖特点，将锁定钢板近端的3个孔设计成倒三角形分布，保证空心钉置入的准确性。本研究中骨折均采用股骨近端空心锁定钢板固定，术后无股骨颈缩短、内固定松动或再骨折等并发症发生。尽管5例患者需要再次手术(股骨骨不连2例，股骨头坏死3例)，本组患者骨折愈合率仍高达91.07%。笔者分析认为，尽管本组手术方法使用锁定螺钉可能导致骨折端加压，引起稳定作用下降，但这2例术后骨不连与骨折复位不佳可能更相关。文献报道骨折不愈合在全部股骨颈骨折内固定术后的发生率10%～33%，但如果术中能够实现解剖复位，则骨折不愈合发生率会下降到5%以内[17]。因此，在术中应尽最大可能追求骨折的解剖复位。此外为降低术后股骨头坏死发生，必要时可切开关节囊进行减压处理。术后股骨头坏死受到多种因素影响[18]，本研究中3例股骨头坏死的发生可能与骨折复位质量不佳、患者年龄较大、受伤至手术时间相对较长、既往饮酒史等原因存在一定相关性。多数患者能够进行早期的非负重训练和部分负重训练，未发生围手术期深静脉血栓形成、肺栓塞或尿路感染等并发症。最终随访Harris髋关节评分优良率91.07%。

本研究存在局限性：(1)回顾性研究可能存在一定的回忆偏倚；(2)为了获得足够的样本量，随访时间14～31个月，不能完全排除晚期股骨头缺血性坏死的可能。因此，今后仍需要更多大样本、多中心和长期随访的综合研究来进一步推广这项技术。

综上所述，笔者使用微创股骨近端空心锁定钢板内固定治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折取得较好效果，具有复位质量高、固定牢固、可有效防止颈部缩短、防止髋内翻畸形等优点，可显著提高骨折愈合率，减少骨折并发症的发生，值得临床推广。