骨盆复位架在骨盆骨折闭合复位和微创固定的初步临床应用

李 悦,李 辉,李天宇,何 立,罗杨兴,胡迎华,张 谦,尹恩志,李占飞,白祥军,易成腊

(华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科,武汉 430030)

不稳定的骨盆骨折多为高能量损伤，需要复位和内固定，否则造成骨折不愈合、畸形愈合及功能障碍。常规骨盆骨折切开复位及固定手术需广泛切开，出血多创伤大，伤口并发症发生率高。近年来，骨盆骨折微创治疗特别是各种通道螺钉技术成为研究热点并取得了进展[1-10]。骨盆骨折微创固定的前提是使骨折复位并能在术中维持复位位置，才能进行通道螺钉的置入。过去多通过术中牵引或手动牵引来完成，但由于牵引缺乏支点，复位后人工很难持续维持，术中容易复位丢失，所以骨盆骨折的闭合复位一直是临床的难题。Matta和Yerasimides[3]发明了“Well”髋部外架，把健侧的骨盆与手术床固定一体，下肢牵引完成骨盆的复位。Lefaivre等[11-12]设计的Starr复位架将健侧骨盆通过规定固定针与手术床固定，伤侧通过多方向的牵引完成复位并维持复位位置，在C型臂X线机的透视监测下判断复位情况。再通过各种前后环经皮固定技术完成骨折的固定，具有切口小、创伤小和术后并发症发生率低等优点，在临床上已取得满意效果。北京301医院唐佩福及陈华在Starr骨盆复位架的基础上加以改进[13]。笔者医院创伤外科易成腊教授团队将该系统应用于临床并取得满意效果。本文回顾性分析笔者医院创伤外科2017年7月—2019年6月使用陈华改进的骨盆微创复位架系统(石家庄高新区亿成科技有限公司生产)治疗不稳定骨盆骨折患者41例，分析并介绍相关经验。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)Tile B和C型不稳定骨盆骨折[14]；(2)骨盆复位架治疗；(3)随访资料完整，随访时间≥6个月。排除标准：(1)合并严重心、脑、肺疾病及严重肝肾功能不全；(2)骨折粉碎严重而无法螺钉固定；(3)明确的血管、神经损伤需切开探查。

本组不稳定骨盆骨折患者41例，男性14例，女性27例；年龄14～70岁，平均41.4岁；Tile分型[14]：B型15例，C1、C2、C3型分别22、3、1例；Young-Burgess[15]分型：侧方挤压2型(LC2)损伤15例，垂直剪切(VS)损伤22例，混合型(CM)损伤4例。道路交通伤29例，坠落伤11例，重物砸伤1例；合并肋骨骨折及胸部创伤10例，合并下肢骨折12例，合并腰椎骨折5例，合并上肢骨折2例。受伤至手术时间3～45d，平均10.1d。神经功能损伤按Gibbons骶神经损伤分级[16]评定：I级(无明显神经损伤)35例，Ⅱ级(仅感觉异常)6例。手术均由同一术者主刀完成。如实告知患者治疗风险，患者均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1麻醉与体位 患者臀部稍垫高仰卧于可透视手术床上，床尾连接下肢牵引架行伤侧股骨髁上牵引，行骨盆入口、出口和前后位透视，了解牵引前骨盆后环的移位方向。全麻后常规消毒铺巾，消毒范围包括季肋平面至膝关节水平，确保双侧髂嵴及耻骨联合暴露于术野范围内。C型臂X线机置于健侧，主刀医师立于受伤侧或固定侧。

2.2复位与固定 首先将骨盆复位架与手术床固定(图1a)。在健侧置入骨盆固定针，包括髋臼上横向固定针，LC2方向(髂前上棘至前后上棘)固定针[8]及髂嵴固定针，透视确保固定针不穿透对侧骨皮质0.5cm，以免引起盆腔脏器损伤，通过针杆夹与固定环相连接，这样骨盆与手术床固定在一起(图1b～c)。患侧骨盆置入髋臼上横向固定针和LC2方向固定针。复位前需根据骨盆骨折的Young-Burgess分型[15]分析其致伤机制，按照逆向牵引的原理制定复位策略。如果骨盆后环骶骨骨折或骶髂关节脱位存在交锁，先髋臼上横向固定针侧方牵引解除交锁，再通过股骨髁上牵引纠正骨盆向头侧移位，LC1方向牵引纠正骨盆后侧移位。对于侧方挤压伤(LC2型)，伤侧骨盆一般呈纵向、内移外旋移位。一般先股骨髁上牵引和LC2方向牵引纠正纵向移位，再侧方牵引纠正髂骨的内移外旋；VS损伤，先纵向牵引纠正纵向移位，再LC2牵引纠正骨盆的向后移位。术中需要在骨盆前后位、入口位、出口位透视下严密观察骨盆的复位情况，先复位后环，再处理前环。后环复位后前环部分能自动复位，若不能复位，可尝试闭合复位，必要时切开复位钢板固定。复位骨盆至位置满意后，后环可以采用骶髂螺钉和LC2髂骨螺钉[8]等固定。前环耻骨支骨折或耻骨联合分离，采用INFIX[17]、耻骨支螺钉、外固定支架或钢板固定。

图1 骨盆复位架系统及其术中应用。a.骨盆复位架系统；b.骨盆复位架术中髋臼上横向固定针及LC2方向固定针;c.前后X线位片中髋臼上横向固定针及LC2固定针

2.3关闭切口 术中C型臂X线机确认复位及固定物位置满意后，生理盐水反复冲洗伤口，骨盆微创固定处常规不放引流，钢板固定处常规放置引流管1根，逐层缝合伤口。

3 术后处理

术后常规使用一代头孢抗生素3～5d，钢板固定处放置引流管，术后2～3d拔除引流管。术后第2天开始口服拜瑞妥10mg/d预防深静脉血栓。早期指导下肢功能锻炼，术后定期复查。卧床休息8周后视复查情况术后8～12周部分负重，12周以后完全负重行走。记录手术时间、术中出血量，观察并发症情况。视复查及患者情况取出内固定物。

4 疗效评价

骨折复位质量采用Matta标准[18]进行评价，即在骨盆前后位、出口位和入口位X线片根据骨折复位最大丢失量判断，优≤4mm，良5～10mm，可11～20mm，差>20mm。临床功能采用Majeed评分系统[19]进行评价：包含疼痛程度、工作状态、坐立、步态、行走辅助、行走距离及性功能等7个方面；神经功能恢复情况按照Gibbons骶神经损伤分级[16]进行评价：I级完全正常，Ⅱ级单纯感觉障碍，Ⅲ级运动功能障碍，Ⅳ级直肠膀胱功能障碍。

结 果

41例患者除1例因骨质疏松螺钉豁开转为开放手术，余40例均使用骨盆随意复位架顺利完成手术。手术时间45～316min，平均169.4mim；术中出血量10～300mL，平均49.3mL；至2020年1月，患者获得7～24个月随访，平均14.1个月；所有患者3～6个月骨折愈合，未出现伤口脂肪液化、感染、伤口不愈合、内固定物松动、骨折再次移位等并发症。其中后环采用骶髂螺钉固定29例，LC2髂骨螺钉固定6例，骶髂螺钉与LC2螺钉联合固定5例。前环固定中INFIX固定17例，耻骨支螺钉固定11例，外固定支架固定2例，钢板固定3例；耻骨支螺钉联合钢板固定1例；前环未固定6例。术后骨折复位Matta评分：优21例，良16例，可3例；优良率92.5%。至2020年1月末次随访Majeed功能评分：优36例，良4例，优良率100%。 Gibbons骶神经损伤分级：术前合并神经损伤6例患者中，完全恢复5例，未恢复1例。典型病例见图2。

图2 患者女性，44岁，高处坠落致骨盆TileC1.1型损伤，伴左股骨颈骨折，伤后5d行骨盆复位架闭合复位、微创治疗。a.术前三维重建示左侧骶髂关节骨折脱位，双侧耻骨支骨折和左侧股骨颈骨折；b.安装骨盆复位架；c.骨盆两侧的固定针和复位针术中透视；d.复位满意后S2骶髂关节螺钉固定后环；e.前环选择INFIX内固定，闭孔-出口斜位示螺钉位于猫眼内；f.术中手术切口；g、h.术后X线片示骨盆位置好和6个月随访骨折愈合

讨 论

不稳定骨盆骨折闭合复位是开展微创治疗的前提，闭合复位成功后结合各种通道螺钉固定可避免切开手术过程中广泛软组织剥离、创伤大、血管神经损伤的风险。陈华[20]应用此复位架系统术中闭合复位15例C1型骨盆骨折，解剖复位率达到93%。本研究结果也发现此骨盆复位架术中可较好复位移位的骨盆骨折，且术中能持续维持复位后的位置，便于术者置钉操作,减少X线暴露。本次研究41例患者中，1例患者由于骨质疏松严重，牵引针缺乏足够的把持力导致复位失败，改为开放手术，余40例均复位成功，复位优良率92.5%；末次随访按Majeed功能评分优良率100%，可见应用骨盆复位架闭合复位骨盆骨折可取得很好的复位效果和临床疗效。

骨盆的稳定性主要来自后方结构,骨盆骨折并发症主要与骨盆后环的复位不良有关，所以骨盆骨折的治疗优先复位后环，骨盆复位架很好地解决了后环复位问题。骨盆复位架复位原理是通过致伤机制反向牵引纠正一侧的骨盆移位。笔者认为，在临床应用骨盆复位架复位骨盆骨折应充分分析骨盆的致伤机制。Young等[15]将骨盆骨折根据致伤机制分为前后挤压型(APC)、LC、VS和CM四种类型，不同类型损伤使骨盆产生不同方向的移位。其中APC1、APC2为前后暴力，骶髂后韧带完整，后环无纵向移位，前环复位后骨盆后环自动复位，无需应用复位架复位后环；APC3型，骶髂关节前后韧带均撕裂，造成骶髂关节垂直和旋转方向不稳定，一侧骨盆环后环主要发生纵向、后侧和矢状面的旋转移位，可以通过下肢的纵向牵引和LC2方向针进行复位，采用后环骶髂关节螺钉固定。LC1损伤，骶骨翼压缩合并前方耻骨支骨折，一般采用非手术治疗；LC2损伤造成髂骨骨折合并骶髂关节脱位，髂骨内移内旋，可通过下肢纵向牵引结合LC2方向针外旋及髋臼上固定针横向牵引完成复位。本组LC2损伤15例顺利完成复位，采用LC2螺钉或结合骶髂关节螺钉固定。LC3损伤为前侧方的外力较大，不仅使同侧半骨盆产生内旋损伤，同时还导致对侧半骨盆产生外旋损伤。一般先用骶前关节螺钉固定对侧骶前关节，再安装复位架，复位方法类似LC2损伤。VS损伤多半引起骨盆后方的纵向移位，由于骨盆相对躯干在冠状面上成45°倾斜，故伤侧骨盆向后向上移位，一般通过下肢牵引完成复位，如果向后移位明显，结合LC2复位针进行复位。本组VS损伤22例，均达到良好的复位效果。由此可见，骨盆复位架结合各种复位的力量复位，如股骨髁上沿肢体方向纵向牵引、LC2固定针牵引、髋臼上横向固定针牵引等完成骨盆后环三维方向上的复位。笔者临床应用研究中发现，一部分后环完全损伤的骨折(特别是TileC1.2和TileC1.3)，移位的骨折断端存在交锁或骶髂关节脱位后关节嵌顿导致复位困难，这时需要利用髂嵴的横行复位针进行侧方牵引，解除交锁，再完成各个方位的复位。本组复位可3例，术后还存在一定的移位，均为早期应用此技术，导致术中复位欠满意。

骨盆骨折伴发出血、休克的发生率较高，早期的治疗重点是复苏和挽救生命，同时处理合并伤，待生命体征稳定后进行骨折复位和稳定性恢复。传统切开复位因担心手术的“二次打击”导致确定性手术时间延迟，增加手术难度。笔者认为，采用骨盆复位架行闭合复位和微创固定因出血少、创伤小，对于严重的骨盆骨折生命体征稳定后可早期采用此术式，使骨盆骨折确定性手术的时间窗提前，早期恢复骨盆稳定性，有利于患者早日功能恢复和住院费用减少。同时一些软组织损伤严重(伴随Morel-Lavalle损伤[21])和开放性骨盆骨折，不用担心切开复位术后伤口感染问题，可以利用骨盆复位架早期行手术治疗。

骨盆复位架对新鲜的骨盆骨折可以取得良好的复位效果。对于陈旧性骨盆骨折，笔者尝试利用复位架进行复位。本组陈旧性骨盆骨折5例，其中受伤至手术时间最长45d，对于陈旧性损伤，由于骨盆损伤后血肿、韧带等出现瘢痕挛缩导致复位困难。笔者经验是先进行前环骨折端或耻骨联合的松解，再手动摇曳伤侧骨盆，使后环骨折端或骶髂关节复合体松动后再利用骨盆复位架进行复位。骨盆复位架治疗骨盆骨折避免了广泛切开，术中肌肉、血管、神经等剥离较少，术中出血量较常规手术减少；手术不需要折弯钢板适形，省去人力维持复位，节省时间；术后切口较小，对患者美观影响较小；微创操作患者术后恢复较快，住院时间短；同时也便于患者早期开始功能锻炼。

总之，骨盆复位架很好地解决移位的不稳定骨盆骨折术中复位问题，为联合通道螺钉微创固定创造了先决条件，骨折复位和功能恢复满意，值得普及和推广。