局部浸润麻醉对全膝关节置换术后早期镇痛效果的影响

赵潇雄 张 博 任世祥 马德思 陈 彤 林 源

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)能够改善膝关节的疼痛，纠正关节畸形，是治疗终末期膝关节骨关节炎最有效的方式。有研究[1]报道，TKA术后疼痛发生率达24%～49%。而TKA术后不满意率可高达20%[2]，其中部分原因是术后疼痛[3]。有研究[4]显示，在接受TKA的患者中，有接近45%的患者认为手术效果未达预期，甚至存在持续疼痛，因此术后镇痛显得尤为重要。

术后镇痛方式很多，包括静脉镇痛、硬膜外镇痛、周围神经阻滞镇痛等[5-7]。术中局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)对于TKA术后镇痛是一种安全有效且不良反应小的方法[5,8]。但在实际应用过程中，有学者[9]发现不同医生应用相同配方、相同剂量镇痛药物进行LIA，但患者术后镇痛差异较大。针对膝关节前方结构如伤口等，或膝关节后侧方结构进行浸润麻醉哪种方式效果更好仍困扰着临床医生[10-12]。本研究拟通过针对膝关节不同部位进行浸润麻醉，分析术后疼痛评分、功能改善及口服镇痛药物的用量[13]，以评价采用不同部位浸润麻醉对全膝关节置换术早期镇痛效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年3月至2018年6月因膝关节骨关节炎于首都医科大学附属北京朝阳医院行单侧初次TKA的患者作为研究对象，采用随机数分组法分为后侧方浸润麻醉组(A组)和前方浸润麻醉组(B组)两组，每组50例。纳入标准：①符合膝关节骨关节炎诊断标准；②单侧初次TKA；③膝关节内翻畸形< 25°，外翻畸形<15°。④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有明确心理或精神疾病；②既往膝关节骨折或手术史；③脑血管病史或神经内科疾病导致下肢肌力或活动异常；④对曲马多不耐受；⑤关节周围无皮下瘀血形成；⑥手术后出现相关并发症。本实验研究经过医院伦理委员会审批(批准文号：2018-8-20-13)，并进行了临床试验注册(ChiCTR 2000033810)。

1.2 分组方法

应用Excel软件在第一列输入纳入患者的序次1～100，然后在第二列应用RAND函数随机生成0-1的随机数，并由小到大进行排序，之后以50个为一组，将序次对应的患者分别纳入2组，完成随机化的样本分组。

1.3 治疗方法

1)手术：100例手术均由同一组手术医师主刀，采用腰硬联合麻醉，常规手术铺巾，患肢应用气囊电动止血带[压力=患者术前收缩压+120 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa)，应用时间：自手术切皮到包扎完毕)]，取膝关节正中切口、髌旁内侧入路，应用测量截骨法行胫骨及股骨截骨，截骨时完整保留后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)。修整髌骨并去神经化，所有患者均不行髌骨置换。安装试模，复位后检查力线良好，侧方稳定，内外侧间隙在屈伸位均平衡。脉冲冲洗截骨面及切口，调和骨水泥，安放胫骨、股骨假体及聚乙烯垫片(Gemini Mark Ⅱ，Link公司，德国)，伸直位保持13 min，待骨水泥固化。再次应用脉冲冲洗关节腔及切口，留置关节腔内引流管。清点器械敷料无误，缝合关节囊，关节内注射氨甲环酸1.5 g进行止血，夹闭引流管2 h。继续逐层缝合腱膜、皮下、皮肤，包扎伤口。切口长度12～16 cm(具体长度取决于患者腿长、皮下脂肪及软组织张力等因素)。术后48 h内应用头孢呋辛1.5 g，2次/d，预防感染。24 h后应用依诺肝素0.4 mL，1次/d，进行抗凝。

2)镇痛方案：术前配置混合镇痛药物[罗哌卡因200 mg，倍他米松7 mg，吗啡5 mg，0.9%(质量分数)氯化钠注射液(以下简称生理盐水)80 mL]。A组在术中于后侧方结构[腘动脉与后关节囊间隙(interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee，IPACK)]、内外侧副韧带附着区分别注射镇痛药物20 mL，并于前方结构[髌上囊滑膜、股四头肌肌腱及切口周围]分别注射生理盐水20 mL；B组在术中于后侧方结构分别注射生理盐水20 mL，并于前方结构周围分别注射镇痛药物20 mL。所有患者术后48 h内静脉应用帕瑞昔布40 mg，2次/d，24 h后口服塞来昔布200 mg，2次/d。如患者出现不能耐受的疼痛则临时应用曲马多100 mg口服作为补充治疗。

3)康复方案：所有患者采用相同康复方案。麻醉恢复后进行踝泵运动， 200次/d；术后第2天继续进行踝泵运动，200次/d；进行短距股四头肌收缩锻炼，100次/d；进行直腿抬高锻炼，50次/d。术后第3天起，除进行上述运动外，进行长距股四头肌收缩锻炼，100次/d；开始在助行器辅助下行走，每日行走距离不超过300 m；进行屈伸膝关节功能锻炼。

1.4 观察指标

记录术前及术后第5天患者静息状态及功能锻炼状态的疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、美国膝关节协会评分(American Knee Society Score, KSS)、美国骨关节炎指数(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)等。记录术后曲马多的使用剂量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 组间基线资料比较

两组患者在性别、年龄、体质量指数、手术时间、术前VAS、KSS及WOMAC评分之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组间基线资料比较Tab.1 Baseline characteristics of the two groups

2.2 两组患者手术后VAS评分比较

两组患者的术后VAS评分按照疼痛分级：0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。术后静息状态下患者的VAS评分均在4分以下，无中度及重度疼痛患者；其中A组(后方结构镇痛)在静息状态下的疼痛明显优于B组(前方结构镇痛)(P<0.05)。而术后运动状态下患者的VAS评分均在7分以下，无重度疼痛患者；两组之间差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 两组患者治疗后静息及运动状态下VAS评分比较Tab.2 The post-operative VAS scores at rest and movement between two groups

2.3 两组患者治疗前后功能评分比较

2组患者术前及术后KSS和WOMAC评分差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患者治疗前后KSS和WOMAC评分Tab.3 The pre and post-operative KSS and WOMAC between two groups

2.4 两组曲马多用量比较

A组患者术后曲马多用量[(206±108)mg]小于B组患者[(220±100)mg]，但是两组间差异无统计学意义(t=-0.683,P=0.496)。

3 讨论

局部浸润麻醉在全膝关节置换术后镇痛中已经被证明是有效的[14-16]。虽然LIA的镇痛效果比较短暂，但有研究[17]表明,超过50%的患者在术后第1～3天感受剧烈疼痛，而这种疼痛可能会发展为术后慢性疼痛，从而造成阿片药物或止疼药物的依赖或成瘾。所以LIA在全膝关节置换术后镇痛中非常重要。但是在临床应用中使用相同配方及剂量往往不能达到较统一的效果，麻醉部位的不同可能是其中一个非常重要的原因[8]。因此，本研究通过在膝关节前方或后侧方进行浸润麻醉，分析患者术后疼痛评分、功能评分及曲马多用量，发现膝关节针对后侧方结构浸润麻醉的术后早期镇痛效果优于前方浸润麻醉。

Li等[18]在一项Meta分析中发现，LIA在TKA术后早期能够获得与硬膜外麻醉相似的镇痛效果，均可以有效缓解TKA术后早期疼痛，获得更好的膝关节活动度，减少恶心呕吐的发生率，并缩短住院时间。在本研究中，笔者同样发现应用LIA的患者在术后早期可以达到良好的镇痛效果。在静息状态下，应用后侧方LIA的患者相比应用前方LIA的患者止疼效果更佳，且在口服弱阿片类药物用量方面虽然差异无统计学意义，但术后LIA后侧方镇痛患者用药量更小。在术后功能锻炼的条件下，两组VAS评分差异并无统计学意义。两种选择性应用LIA对于TKA患者术后功能恢复并无显著影响。

全膝关节置换术后前内侧疼痛在临床工作中并不少见。柴伟等[19]在一组病例对照研究中发现，膝关节前内侧区域疼痛发生概率较高。本研究也得出相同的结论。这可能是由于手术中为显露，常常需要骨膜下剥离内侧副韧带深层，有时甚至需分离到鹅足区域所导致。故在研究中将此区域作为LIA的一个区域。膝关节后方疼痛同样也是一个不可忽视的疼痛区域。IPACK能够在不影响下肢力量的前提下对膝关节后方起到镇痛作用[20-21]。Thobhani等[22]研究发现IPACK注射能够有效提高镇痛效果，缩短住院时间。在本研究中，术中自关节内直接将镇痛药物注射到该区域，能够起到明显的术后早期后方镇痛作用。

本研究尚有一些不足之处。首先是样本量欠缺，本研究将患者进行随机分组，在次要观察指标曲马多用量方面，两组之间有差异，但并无统计学意义，今后将扩大样本量进行进一步的统计分析。其次是本研究仅针对TKA患者进行术后5 d的随访，患者在出院后相应部位是否持续疼痛，甚至发展为慢性疼痛，以及是否出现其他部位疼痛等情况未进行随访记录。但考虑术后早期急性疼痛是术后慢性疼痛的重要危险因素，故通过早期的疼痛评分一定程度上可以预测术后慢性疼痛的发生。

综上所述，膝关节后侧方LIA对TKA患者术后的镇痛效果，在静息条件下明显优于膝关节前方LIA，并可减少术后口服止疼药的用量。笔者推荐针对TKA术后患者，加强膝关节后侧方区域的浸润镇痛，能够有效控制术后早期患者的静息痛。

应用膝关节后方及侧方LIA对全膝关节置换术后患者进行局部镇痛，其术后静息镇痛效果优于膝关节前方LIA。并可减少术后阿片类药物的用量。但膝关节前方或后侧方的LIA对TKA术后早期功能改善作用差异无统计学意义。笔者推荐术者对TKA术后患者加强膝关节后侧方区域的浸润镇痛，能够有效控制患者术后早期的静息痛。