村落慢性病患者生活方式现状与人际交往方式的影响研究——以北京市H区为个案

董 屹 曹文军 王 晨

(1.首都医科大学附属北京天坛医院院办公室， 北京 100070； 2. 首都医科大学， 北京 100069； 3.首都医科大学附属北京天坛医院， 北京 100070)

慢性病是一类起病隐匿、病因和发病机制复杂，进展缓慢，可防可控，难以治愈的疾病的通称，包括心脏疾病、卒中、肿瘤、呼吸系统疾病和糖尿病等[1]，是影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题[2]。慢性病是遗传、生理、环境和行为因素综合作用的结果[3]，这其中，生活方式是行为因素的重要体现。世界卫生组织[4]调查显示，慢性病的发病原因60%取决于人的生活方式。概言之，生活方式是基于个人信念和价值观所形成的一整套行为方式[5]，包括饮食起居、消费方式、闲暇方式和交往方式四个方面。而交往方式作为重要的组成部分，是在一定的社会生活环境中，人们在交往活动中采取的具体样式，是融入其他几种方式并发挥重要作用的桥梁和纽带，亦是研究村落慢性病发生与预防的重要内容。本研究通过对京郊村落进行实地研究，探寻基于人际交往对慢性病村民生活方式的影响，提出适于农村慢性病预防的对策建议，对于夯实“健康中国”的基底具有重要现实意义。

1 对象与方法

1.1 研究现场

根据地理位置、历史人文和生活方式以及交往方式特点和典型性，选择北京市H区为研究现场。

1.2 研究对象

(1)慢性病病种：确定6种与生活方式相关的慢性病，即高血压、糖尿病、血脂异常或高血脂、痛风、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、卒中；(2)年龄范围：选取年龄区间为40～89岁的中老年慢性病人群；(3)表达标准：逻辑思路清晰，愿意配合调查。

1.3 研究方法

本研究采取以质性研究为主、定量研究为辅的研究方法。质性研究着重通过观察和访谈挖掘人际交往与慢性病发生与预防的相关性及深层次原因；定量研究侧重了解研究对象的整体情况，两种方法相互补充，相辅相成。课题组在深入阅读H区有关文化习俗、交往礼仪、膳食构成等内容基础上，自行设计并经专家研讨以确定访谈提纲，于2017年6月16日至18日，抽取H区3个乡镇14个行政村的60名村民进行个人深入访谈，访谈内容包括：访谈对象基本信息、日常生活情况(就餐、劳动、睡眠、运动、闲暇时间等)、饮食习惯(吃饭顿数及时间、食物构成、盐和油的摄入量、喝水习惯等)、健康及干预情况(饮食、运动)等；定量研究方面，课题组自行设计并经专家研讨修订确定调查问卷，于2018年5月12至13日，抽取H区6个乡镇的48个行政村，对768名村民进行问卷调查，回收有效问卷744份，有效率96.86%，调查内容包括：调查对象基本信息、健康状况、生活起居、膳食构成等。

1.4 质量控制方法

制定样本纳入排除标准，控制选择偏倚；统一培训访谈员、调查员；设立专门的质量控制员，对调查质量进行随机抽查核实；在正式访谈和调查前在H区B镇进行预调查，对访谈提纲和调查问卷的内容进行修改和完善，提高应答率。

1.5 统计学方法

①访谈数据分析:对访谈对象录音进行整理后，按照主题框架法对访谈问题进行归类并分析，并对可量化的数据进行量化处理；②问卷数据分析：运用Epidata 3.1建立数据库，对调查问卷数据进行双录入，随后运用SPSS 19.0软件，对问卷数据进行统计分析。

2 结果

2.1 研究场地情况

H区全区面积为2 128.7平方公里，89%为山区和半山区，农村人口12.6万人。在历史演进中，人口迁徙、商贸往来甚至攻伐战争使该区不同民族间的生产、婚姻、习俗等文化不断交融，在有着凸显农耕文明“日出而作，日落而息”的生活方式与“世代为邻，随礼互通”的人际交往方式的环境中，在基于血缘地缘的藤蔓网中，其积淀形成的别有韵味的交往方式对慢性病的发生与预防产生了重要影响。

2.2 慢性病村民基本情况

村中有文化的年轻人大多进城打工或居住，慢性病村民以中老年人为主，年龄偏大、文化程度偏低、收入水平偏低，独居或老夫妻共同居住是这一人群的主要特征，医疗保障基本为城乡居民基本医疗保险(原新型农村合作医疗)。接受访谈的60名村民平均年龄跨度在60～79岁，基础学历以初中为主(68%)，其中86.7%是老夫妻一同居住，半数人经济收入在1～3万元之间(另有27%在3～5万元之间)，其中91.7%的村民参加了新型农村合作医疗。

问卷调查结果呈现相似趋势：村民年龄跨度为40～89岁，文化程度以小学与初中为主，有490(67%)人的家庭年收入在2万元及以下，独居或老夫妻共同居住有550(74.1%)人，有698(93.9%)人为城乡居民基本医疗保险(原新型农村合作医疗)。同时，村民普遍患有不同种类慢性病，主要包括高血压、血脂异常或高血脂、糖尿病、卒中、关节炎等。

2.3 “世代为邻”与“人际往来”中的慢性病解读

H区村落一般由一个或几个大姓组成，村民相互之间结成宗亲或庄亲关系，街头巷尾、田间地头、屋舍灶台都是村民人际交往的场所，这种基于血缘地缘的“世代为邻”关系与时间空间狭小的人际交往，其特点是信息共享、相熟相知、谙达世情，进而形成了村民普遍认同且时刻践行的生活方式。

2.3.1 慢性病村民的生活起居情况

村民普遍遵守“日出而作，日落而息”的起居时间。访谈的60名村民中有57(95%)人为本村人，其他是嫁入本村；问卷调查的744人中有726(97.8%)人一直居住在本村，嫁入或居住到本村的人占2.2%。因此，村民生活的地缘结构基本限于本村，生活范围一般在方圆2 000～3 000米，很多人过着“足不出村”的日子，一年四季的生活起居以日出早晚而定。定性和定量数据均表明，村民夏天早上4:00～5:00 起床，中午一般有1～2 h午休；冬天7:00～8:00起床，中午一般没有午休，晚上在9:00～10:00入睡。同时，定量调查发现绝大多数村民表示自己睡眠充足，没有失眠或入睡困难的情况(表1)。

表1 被调查村民每天睡眠时间Tab.1 Length of villagers’sleep

在村落价值观念中，“晚上不睡，早上不起”是会遭人鄙夷的。同时，每天太阳出来，村落开始苏醒，在人声犬吠中开始新的一天；晚上村民间互相串门，到睡觉时会自觉起身告别。这种人际交往内涵影响着村民的作息时间，并最终作用于慢性病的预防。调查发现，规律的生活起居时间使村民绝少患有焦虑症和抑郁症。

2.3.2 互通有无、随礼互动的膳食构成对慢性病村民的影响

H区村落的膳食构成是在农耕文化的土壤中产生，是在古代朝廷移民和长城沿线战争等诸多人口迁徙流动中形成的。受山西、陕西、河北等地饮食习惯影响，H区的膳食构成主要体现在以下三方面：

一是烹饪以快炒重味为主。定性和定量数据结果均表明，村民食用蔬菜多为自家菜地种植的应季菜，春、夏、秋三季蔬菜品种繁多，冬季以白菜、酸菜、萝卜为主。由于过去食用油匮乏，村民基本选择将蔬菜熬着吃，即便如今仍有80%的受访村民仍选择熬菜，但是选择炒菜比例从过去的31.7%增加到73.3%；问卷调查结果更显示快炒在家中诸多烹饪方式中排位第一。同时，村民每天平均食盐6～11 g、食油30～50 g。如CH乡一位乡村医生73岁，虽患高血压、脑血栓，但每天平均吃盐12.5 g、油83 g。究其原因，一是与传统饮食文化中过分追求“辨味”而轻视“营养”的经验主义有关；二是村民因过去从事高强度体力劳动，出汗较多，需要补充更多的盐维持身体所需。

二是主食以细粮为主。访谈发现，60名村民有近50%每人每天食用粗粮在20～60 g之间，而有72%每人每天食用细粮在100～300 g，有15%食用细粮在300～500 g；有96.7%表示现在经常吃大米饭，其中85%经常吃馒头，粗粮和薯类成为不经常或偶尔调剂的主食。例如，B镇H村村民表示：“现在粗粮吃得很少了，一般都吃细粮了。”问卷调查中548(73.8%)人的主食结构是以大米白面为主，少量粗粮薯类。但值得注意的是，如豆粥、菜团子、红豆饭、烤红薯等传统粗粮食品依然会不时出现在村民的餐桌。

三是饮食时间规律，少烟酒。村民大多保持一日三餐(90%)的习惯，一年四季依据太阳起落规律用餐；同时，多数村民表示从不喝酒，仅有部分村民表示偶尔喝(“出份子”或参加红白喜事时)，大多数人从不吸烟或已戒烟。

可以说，村民的膳食构成与彼此间的人际交往密切相关。其一，食材的互通有无与共同获取。由于农村社会是一个熟悉的社会，村民在血缘、地缘关系的基础上因共同的经验、话题和感受而相熟相知，他们可以直接到邻家菜地采摘自家没有种植的蔬菜；同时，由于蔬菜种植受季节限制，每到春天，当地的木力芽、茵陈、荠菜、花椒芽、水芹菜颇受村民喜爱，他们会结伴而行到山上采摘因此各家餐桌上的食材不尽相同。其二，对基于当地物产与经年形成“口感”的一致认同。村民对中国营养学会的膳食金字塔大多不熟悉，也不会照此安排一日三餐，定性和定量数据均表明“口感好”是他们食物选择的依据。而“口感”的形成既因村民在世代生息繁衍中习惯并认同的当地物产(如摊米黄、菜团子等)与口味偏好(高油高盐)，也有实施退耕还林后国家为弥补村民损失而发放大米白面从而使“细粮”占领餐桌并成了主食基本构成(薯类和杂粮比例在大幅减少)。其三，在“随礼”交往中形成的膳食结构。由于村中年轻人大多外出打工，家中往往是老人和孩子留守，60名受访村民中有半数是老两口一起用餐。问卷调查显示有477(64.1%)人是一人吃饭。研究发现，村民的饮食内涵在一日三餐中可体现在三个方面：第一，儿女不在身边的日子，是“为腹不为目”，一日三餐简简单单；第二，逢年过节儿女在家的日子是“锅中乾坤，人伦美味”，尽其所有；第三，家里“办事”(婚丧嫁娶等)的日子是呼亲唤友，美食荟萃，如B镇WE村村民表示：“别看儿女都在区里住，但我们老两口一点也不感觉孤独，我们是村里大姓，这个村98%的人跟我一个姓，现在生活条件好，谁家婚丧嫁娶、孩子考大学、孙子满月等等，都‘办事’一起热闹热闹。这么说吧，每个月‘出份子’‘随礼’一起吃酒席得有二三次。”B镇NY村乡村医生就自豪地说：“我孙子结婚，在家办了100多桌流水席，是我老伴带着闺女、姑爷掌勺，那场面！”从表象上看，村民们在自家“锅台灶间”过日子，但膳食构成是在“面子”“礼子”的互动交往中形成的。

2.3.3 街头静坐、遛弯聊天交往中闲暇与运动对慢性病村民的影响

基于血缘地缘关系与生活空间较为固定，村民长期以来生活在熟人社会里。通过观察发现，很多中老年人的人际交往主要表现为静态行为，即长时间围坐一起聊天、打扑克。访谈结果显示，60名村民有近半数每天的静态时间为4～10 h；被调查村民每天累计的静态行为在6～8 h，平均每天连续静态行为4.59 h(表2)，而一个人的累计静态行为(指除睡眠外的坐、躺、靠的时间)超过4 h是慢性病的独立风险因素。

表2 被调查村民连续静态行为时间Tab.2 Static behavior time period of villagers

20世纪80年代初期，农村家庭联产承包责任制使村民们告别了“敲钟下地挣工分”的日子，特别是近十年，H区退耕还林的实施，村民的责任田少了，把“生计拴在土地上”的日子也在减少。从土地上解放出来的年轻人大多进城打工，村中以中老年人为主，闲暇时间愈来愈长。访谈结果显示，60名村民中有40(66.7%)人每天闲暇时间为1～5 h，有17(28.3%)人每天闲暇时间为6～10 h，在农忙时节与非农忙时节期间分别有46.7%和66.7%不干农活；同时，绝大多数村民(占95%)表示日常做家务，主要是做饭、打扫卫生、洗衣服，时长为1～2 h。问卷结果显示，有550(75.9%)人表示没有固定工作时间，而农活受季节性影响，春天、秋天，尤其秋收最为忙碌；而且，由于年龄偏大又患有慢性病，只有477(64.1%)人表示农忙时会下地干活，其中有308(64.4%)人表示主要是做家务或者种菜，时间在5 h以内，而在654名表示只做家务的村民中，有486(占74.3%)人表示每天在2 h以内。

虽然村民认同运动有助于增强体质、增进健康，但如何科学运动却缺乏专业指导(表3、4)。访谈得知60名村民中50(83.3%)人每天都保证有1 h以上的走步时间。问卷调查结果显示有623(83.7%)人表示会进行走步，但表现为“边遛弯边聊天”。B镇有村民表示：“没啥事儿就在村里走一走，遛个弯，就当锻炼身体了”，有76%的被调查村民认为没有疲劳感甚至比较轻松(37.2%)和非常轻松(8.5%)。这种运动方式和长时间静态行为对心血管患者会减缓脂肪燃烧的速度和血液流动，导致静脉曲张和静脉栓塞，对糖尿病患者会导致对胰岛素整体应答率显著下降。同时，村中运动广场上健身器材使用率较低，访谈时有村民表示：“村里去广场用健身器材运动的只有几个妇女，一般人都不去。”

表3 被调查村民参加运动的原因Tab.3 Villagers answers of taking exercise

表4 被调查村民接受运动指导情况Tab.4 Accepting exercise guide of villagers

H区村民在“生于斯，长于斯”的村落中生活，人际交往在血缘地缘的藤蔓网之中，彼此慰藉，相互照应，心理平衡，生活规律。而村民所患慢性病与人际交往后形成的生活方式密切相关，其中，膳食结构不合理，高油高盐及静态行为过长都是慢性病的高风险因素。

3 讨论

村民之间的相互交往对慢性病发生的影响不可小觑，这种交往不同于城市居民间的工作交往、家庭生活交往、公共空间交往，交往的场所与时间不是分离而是融为一体。他们没有城里人咫尺天涯的孤独感，也没有“他人即地狱”的疏离感，但基于“低头不见抬头见”的深度交往所形成的生活方式给健康干预增加难度。慢性病伴人至终，很少有治愈的机会。因此，重在预防是关键，需要因势利导调整生活方式。

3.1 通过适宜适用的宣传教育，在“交往”中提高健康素养

有研究[6]显示，农村居民少有预防慢性病的健康理念，他们在生病后才稍微地调整。因此，为实现防病于未然，需要村民不断提升健康素养，把健康的金钥匙掌握在自己手中。健康素养是指个人通过各种渠道获取的健康信息以及对这些信息的正确理解，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力和素质[7]，包括三个方面：第一，基本健康知识和理念素养；第二，健康生活方式与行为能力素养；第三，维护和促进健康的基本技能素养。由于村民文化程度不高，且获取健康知识的渠道有限，所获得健康教育来源主要是乡镇卫生院下村的健康大讲堂等专题讲座，这种教育形式针对性较差；而且，乡村医生健康素养也可圈可点。在B镇访谈时，当问及乡村医生是不是注意对村民进行健康教育，他表示“反正我跟他们说了高血压应该少吃咸的和油腻的，但是他们听不听，怎么吃我就不知道了。”2015年度北京市卫生与人群健康状况报告[8]显示，居民日常保健行为素养为11.7%，该数据涵盖北京市城乡居民，而农村特别是生活在北京远郊区的村民无疑低于该水平。2018年，H区启动对千人慢性病患者进行健康教育，致力于提升其健康素养，并通过村落的人际交往影响并改变其他慢性病村民。当然，适宜适用的健康教育途径不止一个，应根据村落中的慢性病人群实际，有的放矢传播健康知识，特别要发挥乡村医生的“守门人”作用，因为其亦医亦农的身份可在生活与诊疗的各种场所中进行“教育”和“示范”。

3.2 倡导“一方水土养一方人”，在“交往”中改变膳食习惯

“胃”是有记忆的，平时讲的“乡愁”很大意义上是家乡的味道。村民的膳食习惯是几百年甚至上千年慢慢形成的，与当地物产紧密相连，正所谓“一方水土养一方人”。中国营养学会推出的《中国居民膳食指南2016版》[9]是一个由五层即谷类薯类及杂豆；蔬菜水果，畜肉、鱼虾、禽蛋，奶类大豆及坚果，油和盐组成的膳食金字塔，具有科学性与指导性,例如,每天食盐和食用油超过中国营养学会发布的食盐每天不超过6 g和食用油不超过25～30 g的标准。一般来说，人体摄入钠盐的数量与排泄钠盐的能力相互作用，影响着人的血压；而人体排泄钠盐的方式是尿液和汗液排出，通过肾脏尿液的排泄能力则相对固定。因此，体力消耗下降，加之身体摄取过量(高盐、高营养细粮)的同时发生，是引发高血压、糖尿病、脑血管病的重要原因。中国地域广袤，物产差异性较大，如何吃出健康不能机械照搬，而应从当地的物产和膳食习惯出发，考虑居民购买力，因地制宜地提出合理的膳食结构。村民较低的购买力不仅受收入水平低限制，也由于拥有自家菜地或责任田、责任树，非贸易经济使他们无须多花钱购买食材，从中更说明从当地物产吃出健康是“应为”之举。

H区出产稷(小米)、黍(玉米)、粱、薯(白薯、土豆)、菽(黄豆、杂豆)等粮食，村民在退耕还林国家补发大米白面以前一直以这些粮食作为主食，豆饭、豆粥、豆面汤，而杂豆所含的丰富蛋白质(205～240之间)高于禽畜、鱼虾和牛奶，是村民摄入蛋白质的重要渠道；而小米饭、玉米贴饼子等含有丰富的钙、矿物质、维生素等，对降低胆固醇、预防心脏病、减少动脉硬化有很好的作用。同时，该区自产的大白菜、茄子、丝瓜、黄瓜、豆角、西红柿、萝卜等蔬菜构成村民四季餐桌上的菜肴，其健康功能不言而喻。由于慢性病村民交往范围大多在本村，一日三餐是交往互动的重要内容，而且，如前所述，不仅村民会一起上山采摘应季蔬菜，各家烹饪方式又往往相同。因此，可以在新农村建设中为老年人开办的“健康食堂”入手，通过膳食结构的“积极回归”，用当地物产唤起“味觉记忆”，并倡导低盐低油，使之在村民的日常人际交往中得到传播并促进高油高盐的膳食结构转变。

3.3 确立“静动”平衡的理念，在“交往”中实现健康运动

《“健康中国2030”规划纲要》[10]明确提出普及科学健身知识和健身方法，推动全民健身生活化。鼓励开发适合不同人群、不同地域特点的特色运动项目，扶持推广太极拳、健身气功等民族民俗民间传统体育项目。面对村民科学运动亟须专业指导的情况，应从简便易行的步行入手，在每年自身健康体检结果基础上，请健康管理与体育运动专家对行走的步伐、步速、步行时间开出个性化运动处方，并使科学运动通过村民的人际交往形成广泛的健康生活风尚[11]。更重要的是，虽然“运动是良药”，但只靠运动并不能预防和治疗疾病，必须与健康的生活方式紧密结合起来[12]。因此，要将提升健康素养、基于地方物产改善饮食习惯与科学地开展运动有机结合，形成闭环管理，将慢性病隔绝在外，使健康中国在基层落地生根。