玛参多糖片对慢性肾脏病微量白蛋白尿的治疗作用

毕杰 张文生 谢永新 马路

微量白蛋白尿是慢性肾脏病诊断及预后的敏感指标。抗氧化治疗能够改善慢性肾脏病氧化应激状态，减少尿微量白蛋白，对改善慢性肾脏病的预后有积极的意义。我们探讨了玛参多糖片对非免疫介导肾小球病和免疫介导肾小球病(糖尿病性肾小球病、高血压肾病及IgA肾病)患者尿微量白蛋白尿及血清T-SOD的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象选择及诊断标准 2017年1月至2019年1月解放军北戴河康复疗养中心肾脏病科住院确诊的慢性肾脏病患者。所有患者均经肾病理活检证实为慢性肾脏病，其中非免疫介导慢性肾脏病为糖尿病性肾小球病、高血压性肾病，免疫介导慢性肾脏病为IgA肾病。

1.2 纳入标准 临床及病理符合糖尿病性肾小球病、高血压性肾病、IgA肾病诊断标准者；年龄≥30岁，性别不限；临床表现为单纯性蛋白尿或蛋白尿合并血尿者且24 h尿微量白蛋白定量30～500 mg及尿微量白蛋白/肌酐＜3～50 mg/molCR；经常规治疗后24 h尿微量白蛋白定量30～500 mg及尿微量白蛋白/肌酐＜3～50 mg/molCR；肾功能正常，经计算GRF(CKD-EPI)均＞90 mL/min。

1.3 排除标准 合并急性病毒性、细菌性等急性感染；合并病毒性肝炎、结核等慢性感染者；合并肾脏肿瘤患者；或慢性肾脏病2期及以上者[计算GRF(CKD-EPI)＜90 mL/min或血清肌酐＞133 μmol/L]；运动、发热等原因导致的一过性蛋白尿，经休息及对症治疗后即尿蛋白转为正常；经中医辨证为肝肾阴虚内热型的患者。

1.4 玛参多糖片的制备及质量控制 玛参多糖片制备方法：采用80%分级醇沉提取玛咖多糖，采用超临界辅助热水浸提法提取人参多糖。提取的玛咖多糖及人参多糖按比例混合，加入适量辅剂后，制成片剂。

玛参多糖片的制备和鉴定由秦皇岛景清创富生物完成；空白对照片剂由秦皇岛景清创富生物制备，其外形、口感等经评价均与玛参多糖片无明显差别。

1.5 治疗方法 采用单盲随机对照研究，即受试者盲法给药。所有受试患者入组前均已接受充分的知情告知并签署研究告知书。受试患者按照入组顺序，随机分为治疗组及对照组。治疗组及对照组均盲法给药。

常规治疗：临床上有显性感染灶或扁桃体细菌培养阳性结果者，予青霉素2周抗感染治疗；临床上见与扁桃体炎发作相关的血尿蛋白尿加重或发作性肉眼血尿时，行扁桃体摘除术；口服丹参片、双嘧达莫等抗凝、抗血小板药物；24 h尿蛋白0.5～2 g者，予盐酸贝那普利片或缬沙坦胶囊降尿蛋白治疗至少3个月并且24 h尿微量白蛋白定量及尿微量白蛋白/肌酐达标者入组后继续治疗；积极控制血压，目标为130/80 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)；其他对症治疗，治疗周期为4周。

治疗组在一般治疗的基础上，加用玛参多糖片，1片，口服，2次/d；对照组除一般治疗外，予空白对照剂口服。疗程4周。

1.6 检测指标 所有患者治疗前化验尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、血清T-SOD；治疗前及治疗4周结束后3 d内复查尿ACR、血清T-SOD。

ACR测定：治疗组及对照组均在受试前1周内及完成观察后3 d内留取随机尿，-20 ℃保存，待入组完成及观察结束时，分两次检测尿ACR水平。采用Afinion AS100检测仪及配套Afinion ACR检测试剂盒测定。

血清T-SOD水平的检测：治疗组及对照组均在受试前1周内及完成观察后3 d内静脉抽血，分离血清后-20 ℃保存，待入组完成及观察结束时，分两次检测血清T-SOD水平。采用宁波美康生物科技有限公司MS880及其超氧化物歧化酶检测试剂盒&比色法进行测定。

1.7 统计学方法 采用SAS 9.1.3软件进行统计学资料分析。计量资料采用(±s)表示；计数资料采用率表示；采用chi-square test或Friedman非参数检验方法对计数资料进行检验。采用重复测量的三因素设计定量资料方差分析对治疗前后的尿微量白蛋白定量值及血清T-SOD值进行比较；采用LSD-t检验进行组间两两比较；采用PEAR相关性分析或Spearman秩相关分析对治疗前的尿微量白蛋白的差值及治疗前后血清T-SOD的差值进行分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入患者100例，其中男49例(49.0%)，女51例(51.0%)；年龄31～58岁，平均年龄(46.37±7.41)岁。其中糖尿病性肾小球病48例，高血压性肾病22例，IgA肾病30例。按各不同疾病组及入组顺序1∶1随机分至治疗组及对照组。组间均衡性检验：治疗组及对照组的病种分布、年龄、性别、尿微量白蛋白、血清肌酐水平等差异无统计学意义(P＞0.10)，见表1。

2.2 两组患者玛参多糖片治疗前后尿微量白蛋白比较 与治疗前相比，玛参多糖片治疗组治疗后尿微量白蛋白显著下降；而对照组治疗后尿微量白蛋白虽有所下降但差异无统计学意义。与治疗前相比，治疗组各亚组(DN亚组、HPT亚组、IgAN亚组)尿微量白蛋白均显著下降，且差异有高度统计学意义(t ＝9.89，P ＜0.000 1；t ＝-5.02，P ＜0.000 1；t＝-8.81，P＜0.000 1)；对照组各亚尿微量白蛋白虽有所下降但差异无统计学意义(t＝0.52，P＝0.607 1；t＝-0.64，P＜0.526 4；t＝1.39，P＜0.168 4)。

进一步的重复测量的三因素设计定量资料方差分析(治疗方法、亚组、时间)，治疗组尿微量白蛋白减少明显优于对照组且差异有高度统计学意义(F＝79.26，P＜0.000 1)。治疗组及对照组间各亚组进行比较，治疗组中DN亚组、HPT亚组及IgAN亚组尿微量白蛋白均显著减少且优于对照组相 应 各 亚 组 (t ＝4.89，P ＜0.000 1；t ＝2.18，P ＝0.031 6；t＝2.99，P＜0.003 6)。见表2。

2.3 两组患者玛参多糖片治疗前后血清T-SOD比较 与治疗前相比，玛参多糖片治疗组及对照组治疗后血清T-SOD值均显著升高。与治疗前相比，治疗组各亚组(DN亚组、HPT亚组、IgAN亚组)血清T-SOD值均显著升高且差异有高度统计学意义(t＝-22.97，P＜0.000 1；t＝-10.90，P＜0.000 1；t＝-17.22，P＜0.000 1)；对照组DN亚组及IgAN亚组血清T-SOD值升高且差异有高度统计学意义(t ＝-3.5，P ＝0.000 7；t ＝-4.87，P ＜0.000 1)，但HPT组血清T-SOD值虽升高但差异无统计学意义(t＝-1.60，P＝0.112 4)。

进一步的重复测量的三因素设计定量资料方差分析(治疗方法、亚组、时间)，治疗组血清T-SOD值明显升高并优于对照组且差异有高度统计学意义(F＝209.54，P＜0.000 1)。治疗组及对照组间各亚组进行比较，治疗组中DN亚组、HPT亚组及IgAN亚组尿血清T-SOD值均显著增加且优于对照组相应各亚组 (t＝-8.63，P＜0.000 1；t＝-4.38，P＜0.000 1；t＝-5.83，P＜0.000 1)。见表3。

表1 入组病例基本情况[n，(±s)]

注：DN为糖尿病性肾病；HPT为过敏性紫癜性肾炎；IgAN为IgA肾病。

?组别 亚组 例数 性别(男/女) 年龄/岁治疗组 50 25/25 46.56±7.44 DN 24 14/10 48.17±7.22 HPT 11 6/5 49.18±5.60 IgAN 15 5/10 42.07±7.35对照组 50 26/24 46.18±7.46 DN 24 15/9 48.83±6.70 HPT 11 6/5 47.82±6.45 IgAN 15 5/10 40.73±6.75

表2 两组患者玛参多糖片治疗前后尿微量白蛋白比较(±s) 单位：mg/24 h

?组别 亚组 例数 治疗前 治疗后治疗组 50 23.20±13.30 12.7±8.10 DN 24 22.33±13.02 11.00±5.91 HPT 11 17.06±9.73 8.56±4.35 IgAN 15 35.32±9.44 20.43±8.61对照组 50 24.29±12.05 23.76±11.27 DN 24 24.53±11.30 23.94±10.69 HPT 11 18.17±10.31 17.09±9.88 IgAN 15 30.39±12.41 28.37±11.38

表3 两组患者玛参多糖片治疗前后血清T-SOD比较(±s) 单位：ng/mL

表3 两组患者玛参多糖片治疗前后血清T-SOD比较(±s) 单位：ng/mL

?组别 亚组 例数 治疗前 治疗后治疗组 50 78.00±14.30 110.20±11.40 DN 24 71.00±13.21 106.29±12.60 HPT 11 92.55±8.47 117.27±7.90 IgAN 15 79.45±9.48 110.91±9.25对照组 50 79.26±12.55 85.48±13.03 DN 24 73.25±9.77 78.63±13.05 HPT 11 92.91±10.39 94.00±7.35 IgAN 15 78.87±10.42 88.33±9.48

2.4 尿微量白蛋白差值与血清T-SOD差值的相关性分析 对治疗组和对照组治疗前后尿微量白蛋白差值与血清SOD差值进行正态性检验，其中尿微量白蛋白差值不满足正态性，不满足Pearson相关的前提条件，所以用Spearman秩相关分析。Spearman秩相关分析显示，治疗组和对照组尿微量白蛋白差值与血清SOD差值相关系数与0的差异无统计学意义(r＝0.154 5，P＝0.284 2)，即无相关性。

3 讨论

氧化应激是指机体在受到各种有害刺激时机体高活性分子如活性簇(ROS)产生过多，超出体内抗氧化系统的清除能力，使氧化系统与抗氧化系统平衡失调，从而导致组织细胞损伤。需氧生物有着发达的氧化防御系统以抵御氧化应激，超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)便是该系统中的抗氧化物酶之一，它能够清除生物氧化过程中的超氧阴离子自由基，被认为是抗氧化系统的第一道防线，在需氧生物普遍存在。氧化应激反应和抗氧化应激普遍存在于非免疫介导肾小球疾病和免疫介导肾小球疾病发生、发展过程中[1-2]。

糖尿病持续高血糖状态下，以肾组织中糖代谢紊乱为主的多种因素综合造成肾组织中化学物质活泼的ROS产生过多，破坏肾正常的清除能力，过多不稳定的ROS将与脂质、蛋白、DNA等分子相互作用激活一系列细胞信号通路导致肾组织学改变和功能异常，造成氧化应激状态[3]。2型糖尿病合并肾脏病时，患者血清SOD的水平变化，提示其病情的严重程度出现相应的改变[4]。毛志敏等[5]发现，糖尿病肾病大鼠模型T-SOD较手术组明显降低，提示SOD的消耗在糖尿病肾病发病过程中起了重要的作用；给予低剂量及高剂量黄葵胶囊的糖尿病肾病大鼠血清T-SOD显著高于模型组，尿微量白蛋白显著低于模型组大鼠，提示黄葵胶囊能够升高血清T-SOD水平，提高糖尿病肾病大鼠抗氧化能力，降低尿微量白蛋白。

高血压肾病是由于长期高血压，血液动力学改变，毛细血管内皮细胞损伤，肾素- 血管紧张素系统过度激活等，导致肾小球玻璃样变，肾血管硬化，动脉管腔狭窄，长期则会导致肾脏缺血缺氧而发生不可逆性肾功能衰退而至终末期肾病。氧化应激反应在高血压肾病的发生及发展过程中起了重要的作用[6]。吕志广[7]发现丹参酮联合缬沙坦可显著改善高血压肾病患者氧化应激反应(MDA、GSH-Px、AOPP)水平，增强降压效果，减少尿蛋白，保护肾功能。韦等[8]研究发现，南药益智仁能通过干预iNOS及PARLmRNA的表达治疗氧化应激引起的DN。

越来越多的研究表明，氧化应激增强加速IgA肾病进展，参与氧化应激的物质可作为预测IgA肾病进展的生物学标志物[9-10]。高明等[11]研究发现，改良大鼠IgA肾病模型肾脏组织超氧化物歧化酶、总抗氧化能力水平较对照组均显著下降，肾脏氧化应激状态改变是IGA肾病过程中重要的机制之一。

玛咖多糖具有抗衰老、提高生育能力、调节免疫力、抗氧化、抗疲劳及抗肝损伤等生理功能，且药物毒性极小[12]。玛咖多糖具有良好的抗氧化功效，张永忠等[13]研究发现玛咖多糖对H2O2诱导红细胞氧化溶血有显著的抑制作用。Jun-Cong He等[14]研究了玛咖多糖(MCP)对力竭游泳运动大鼠引起的氧化损伤的影响，与运动对照组相比，所有MCP处理组的血清乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和MDA水平都显著降低，SOD、CAT、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)和还原型谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽(GSH/GSSG) 比值显著升高；MCP可能对力竭运动引起的氧化损伤起保护作用。唐伟敏[15]研究发现，高浓度的玛咖多糖对H2O2诱导的PCl2氧化损伤细胞有明显的增生抑制作用，而低浓度则表现出一定的保护作用。人参多糖的抗氧化应激作用也被多项研究证实[16-17]。

本研究观察到玛参多糖片对临床表现为微量白蛋白尿的糖尿病肾病、高血压肾病及IgA肾病有显著的减少尿微量白蛋白作用，同时对其血清T-SOD也有明显升高的作用。研究发现，与治疗前相比，玛参多糖片治疗组尿微量白蛋白较治疗前明显降低且差异有统计学意义；同时发现对照组尿微量白蛋白有所降低但差异无统计学意义。进一步治疗组与对照组进行比较，治疗组尿蛋白下降显著优于对照组；对血清T-SOD的影响显示，与治疗前相比，玛参多糖片治疗组血清T-SOD有所升高，差异有统计学意义，进一步治疗组与对照组进行比较，治疗组血清T-SOD显著升高且优于对照组。本研究治疗组和对照组治疗前后尿微量白蛋白差值与血清SOD差值经统计学分析不存在相关性，可能和研究样本量较少有关，需进一步增加研究样本以证实。

综上所述，玛参多糖片具有显著的抗氧化作用，能够减少糖尿病肾病、高血压肾病、IgA肾病等慢性肾脏病的微量白蛋白，保护肾功能；其具体作用机制尚需进一步研究证实。