药师干预甘油果糖氯化钠注射液不合理使用的效果分析

张雯

脑出血、脑外伤、脑肿瘤、颅内感染等疾病均易引起脑水肿、颅内压升高等并发症，临床上有效控制颅内压、维持足够脑血流灌注、减轻脑水肿所致的脑组织损伤，是保证患者生命及预后的关键[1]。骨折患者通常伴有软组织肿胀现象，而肢体肿胀不仅包含微循环障碍，还包含局部及全身炎性反应、缺血再灌注损伤等现象，因此对于骨折患者，术后及时应用疗效较好的消肿脱水药物对预后具有重要的意义[2]。甘油果糖氯化钠注射液是由甘油、果糖、氯化钠三种成分组成的高渗性脱水剂。研究表明，该药静脉注射入血后，可缓慢进入脑组织，达到一定浓度后产生脱水效果，对肿胀部位有压迫作用，可减轻出血部位的压力，缓解脑细胞的缺氧状态，抑制脑细胞变形坏死[3]。而对于骨折患者，甘油果糖氯化钠注射液通过高渗透性脱水作用，使肿胀肢体中的水分含量减少，从而有效消除肢体肿胀[4]。甘油果糖氯化钠注射液凭借其降压作用强、降压效果持久及几乎无不良反应等优点，在临床上使用量日益增多。

自2019年9月起，我院甘油果糖氯化钠注射液的用量骤然呈现爆发式增长，为促进该药的合理使用，我院药学部联合住院部多个临床科室对甘油果糖氯化钠注射液的应用情况进行分析和评价，发现该药存在无适应证用药、超剂量用药、疗程过长等不合理使用情况，针对以上不合理用药的现象，2019年10月我院临床药师深入临床相关科室开展一系列关于甘油果糖氯化钠注射液的用药培训，对不合理用药情况进行干预。本文旨在对临床药师干预前后我院住院部甘油果糖氯化钠注射液的使用情况进行回顾性分析，评价干预措施的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过江苏省常州市妇幼保健院病例管理系统调取2019年9月-2020年1月各住院科室甘油果糖氯化钠注射液的使用情况。同时收集2019年9月所有使用该药品的病例信息，抽取神经外科、骨关节科、脊柱外科、创伤骨科出院病历作为干预前数据；采用同样方法收集2020年1月该药品的应用数据作为干预后数据。

1.2 方法 分析我院2019年9月-2020年1月甘油果糖氯化钠注射液的用量趋势，分析干预前用法用量、使用人数、疗程、病区分布等信息，对发现的用药方面的问题，由临床药师进行针对性干预：(1)每月重点监控甘油果糖氯化钠注射液的使用情况；(2)加强住院医嘱前置审核的力度，有效拦截甘油果糖氯化钠注射液超剂量使用情况；(3)安排临床药师进驻甘油果糖氯化钠注射液使用量较大的科室，如神经外科、骨关节科，建议医师根据患者的具体情况合理使用该药物；(4)开设不同类型脱水剂合理使用的全院培训课程；(5)对不合理使用甘油果糖氯化钠注射液的医嘱进行回顾性点评。干预3个月后调取2020年1月数据作为干预后的数据进行统计处理，将其与干预前的数据进行对比分析。

1.3 统计学方法 使用Medcalc软件进行统计学分析。组间比较采用双向的曼—惠特尼(Mann-Whitney)检验，P<0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后甘油果糖氯化钠注射液使用情况 干预前，甘油果糖氯化钠注射液使用量为2 050袋(94.00元/袋)，人均使用量(9.90±8.90)袋，日均使用68.33袋，神经外科、骨关节科、脊柱外科、创伤骨科分别占40.10%、27.71%、18.59%、13.61%。其中神经外科、骨关节科人均使用量分别为(14.68±9.22)袋和(12.91±9.90)袋，均高于全院人均使用量(P<0.05)。见表1。该分析结果表明临床药师应重点监控神经外科和骨关节科甘油果糖氯化钠注射液的用药情况，及时干预不合理用药情况。干预后，甘油果糖氯化钠注射液使用量为1 395袋，人均使用(4.62±3.86)袋，日均使用45.00袋，与干预前比较，人均使用量下降53.33%，日均使用量下降34.14%，创伤骨科、神经外科、脊柱外科、骨关节科分别占38.92%、24.95%、22.87%、13.26%。各科室使用量干预前(P<0.01)，尤其是骨关节科，人均使用量下降70.18%。而创伤骨科使用总量较干预前有所增加，原因是干预后的一段时间创伤骨科收治患者增多，但人均使用量总体仍呈下降趋势。该分析结果表明临床药师干预甘油果糖氯化钠注射液不合理使用取得一定成效。

表1 干预前后甘油果糖氯化钠注射液的使用量

2.2 甘油果糖氯化钠注射液不合理使用情况分析 甘油果糖氯化钠注射液说明书规定：静脉滴注，成人一般每次250～500 ml，每天1～2次，500 ml需滴注2～3 h，250 ml需滴注1～1.5 h。根据年龄、症状可适当增减。我院甘油果糖氯化钠注射液规格为250 ml，干预前存在每天3次使用的情况，干预后该现象未再出现。干预前存在2例脑出血急救单用甘油果糖氯化钠降颅内压情况，该药物单独降低颅内压作用较缓慢，不利于针对脑出血患者的急救工作[5-6]，干预后该现象未再出现。

3 讨 论

脑出血是一类常见的心脑血管疾病，如处理不及时，会严重威胁患者的健康[7]。我国脑出血的发病率约为0.3%，老年人的发病率高于青年人，而近年来脑出血发病亦有明显的年轻化趋势[8]。脑出血患者易形成脑水肿，附近组织易出现水肿性压迫，致使患者缺氧缺血，引发脑卒中，且水肿会使颅内压升高，脑疝的发病风险随之上升。故设法在急性期控制颅内压、维持脑血流灌注、减轻脑组织损伤，能大幅度降低患者的致残率和病死率[1]。研究表明，在脑水肿发病6～8 h内进行及时有效的脱水治疗可降低20%左右的病死率[9]。

甘露醇作为传统的脱水剂，具有降低颅内压的疗效，且已在临床上有较为广泛的应用，但研究表明，长期应用甘露醇会引起患者电解质紊乱和肾脏损伤[10]。甘油果糖氯化钠注射液是近年用于临床的新型脱水剂，其渗透压是正常人体血浆渗透压的7倍，故在静脉滴注给药后可有效升高患者的血浆渗透压，减少脑脊液的渗出，从而发挥降低颅内压的作用[11]。甘油果糖成分可在体内代谢生成水和二氧化碳，透过血—脑屏障进入脑组织，作为磷酸化基质的原料，从而增强脑细胞的活力，减轻脑组织损伤。甘油果糖可促进红细胞的变形和组织供氧，收缩血管，缩小水肿面积[12]。由于甘油果糖静滴后主要由呼吸道排出，不由肾脏代谢，避免引起肾脏损伤，与甘露醇相比具有天然的优势。甘油果糖氯化钠注射液无明显的利尿作用，单用甘油果糖氯化钠注射液降低颅内压的效果非常有限，通常会与甘露醇联用[13-14]。

骨折术后肢体肿胀会影响静脉回流和淋巴液回流，甚至皮肤上可出现张力性水泡，阻碍骨折处的血流转运，大大增加伤口感染的发生率，术中所用的钢板也会破坏骨折部位血液循环，影响骨折的康复效果[15]。甘油果糖氯化钠静脉滴注后可借助血液的流动性在2～3 h内分布到全身组织，通过高渗透性脱水使肿胀肢体中的水分含量减少，可有效消除肢体肿胀[4]。

医疗机构临床药师充分发挥在临床药物治疗过程中的监督和辅助作用，是落实《医疗机构药事管理规定》的重要举措。在我院甘油果糖氯化钠注射液2019年9月用量急剧升高不受控制的情况下，我院临床药师团队自2019年10月起实施一系列的干预用药的措施，干预后甘油果糖氯化钠注射液用量有所下降，从2019年9月的2 050袋下降至2020年1月的1 395袋，人均使用量降幅为53.33%，日均使用量降幅为34.14%。在该药物合理应用方面，通过临床药师进驻科室进行培训，该药物的规范使用明显改善。

在医嘱点评的过程中发现5例患者注射甘油果糖氯化钠注射液后出现不同程度的不良反应，主要是静脉炎和肢体疼痛。甘油果糖氯化钠注射液属于pH值为3～5的溶液，研究表明该类溶液可诱发严重的外周静脉炎[16]。甘油果糖注射液静脉滴注进入血管后可致使血管通透性增加，组织液渗出，造成受损静脉皮肤周围易形成水肿。甘油果糖氯化钠注射液应用时要求缓慢滴注，药物持续刺激血管内膜，更易引起静脉炎[17]。临床药师在科室进行用药干预时，不但需要将用药注意事项告知医护人员，更应从临床药剂学角度让医护人员深刻认识到不合理用药的危害性。

本研究中抽取的病例数量十分有限，使统计和评价结果有一定程度偏差，随着研究的深入，我院将进一步扩大甘油果糖氯化钠注射液应用的合理性评价。