基于复杂网络的名中医治疗泄泻临床处方用药规律分析研究

宋石林，刘雷蕾，孟静岩

作者单位： 300193 天津市，天津中医药大学

泄泻亦称腹泻，指大便次数增多，粪便质稀薄，或完谷不化泻出如水样为主要表现的病证。此病一年四季均可发，但以夏秋两季常见。古人将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”。可见于多种消化系统功能或器质病变引起的腹泻，多见于西医学的急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、肠结核等临床表现的疾病统归属于“泄泻”范畴。名中医是中医行业的杰出代表，本文所选名中医皆具有“国医大师”称号，“国医大师”是由人力资源和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局于2009-2017年间，在全国范围内评选出来的我国德高望重、医术精湛的名医名家。国医大师的治疗泄泻临床处方用药可直观体现其辨证施治的精华，为研究泄泻治疗提供宝贵的资源。本文收集整理90位“国医大师”治疗泄泻的方药和学术精髓，通过复杂网络建模的方法，挖掘泄泻治疗方药的用药规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源 根据国家卫生部、国家中医药管理局、人力资源和社会保障部联合评选出的三届(2009年5月-2017年6月)90位“国医大师”，根据公布结果制作“国医大师”名单。

1.2 检索策略 期刊文献采用计算机检索，检索数据库包括：中国生物医学文献数据库(CBMdisc，1978年1月-至今)、万方数据资源系统(1998年1月-至今)、中国数字图书馆期刊全文数据库(CHKD，2004年1月-至今)等，使用主题词专业检索，检索词及检索式设置为：(“泄泻”OR“洞泄”OR“注下”OR“濡泄”OR“溏泄”OR“飧泄”OR“泄注”OR“鹜溏”)AND(“路志正”OR“颜德馨”OR“朱良春”OR“方和谦”……),国医大师主题词皆来源于“国医大师”名单。

1.3 选择标准

1.3.1 纳入标准：(1)符合泄泻疾病诊断标准；(2)具备首诊病案；(3)使用方剂包括：汤剂、丸药、散剂等；(4)对于疗效及预后具备明确的记载。

1.3.2 排除标准：(1)诊断不符合泄泻疾病；(2)文献记载的个案，疗效待定；(3)治疗结果为无效、加重、误诊、误治等类型的医案；(4)重复记载的医案。

1.3.3 诊断标准：泄泻诊断标准主要参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》中的相关规定，以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样，或次数不多，粪质清稀，或泻下完谷不化。并可见腹痛肠鸣，食少腹胀等胃肠道症状和发热、口渴、体乏无力等全身症状。

1.4 数据规范化

1.4.1 中药名称规范化：中药药味数量繁多，一味中药多名、异药同名现象比较普遍。中药名称规范化处理主要参照《中华人民共和国药典》《中药大辞典》《常用中药名与别名手册》对中药别名、异名进行统一，如将“栝篓”统一处理为“瓜蒌”，“双花”统一处理为“金银花”，“川军”统一处理为“大黄”，每味中药的性、味、归经和功效，参考普通高等教育“十一五”国家级规划教材新世纪统编教材《中药学》(第2版)的分类和记录。某些药物采用特殊炮制工艺时，详细记录其药物本身名称以及炮制方法，如严格区分“生甘草”与“炙甘草”、“生大黄”与“大黄炭”、“炙附子”与“生附子”等。某些药物因产地不同导致其药性药效具有明显差异时，详细记录药物本身名称，如“川贝”与“浙贝”、“川牛膝”与“怀牛膝”等。

1.4.2 数据录入标准化：数据录入工作由双人分别进行，待全部数据录入工作结束后，进行数据一致性检验，出现异常数据时，首先返回原始数据进行确认，然后对数据库录入错误的字段值进行修改，在全部信息核对无误后锁定数据库。

1.5 数据挖掘方法

1.5.1 分析软件：数据挖掘部分使用软件SPSS Modeler 18.1，复杂网络建模部分使用软件Gephi 9.2。

1.5.2 分析方法：通过数据挖掘方法—关联规则Apriori分析处方中药物的配伍关系；基于关联规则构建的药物—药物关联数据构建复杂网络模型；通过复杂网络拓扑结构分析关键节点，由此挖掘处方中的核心药物。

2 结 果

2.1 检索结果 经过检索，收集符合纳入标准的、国医大师治疗泄泻所用的处方191首。

2.2 药物频数统计 经统计，在所有处方中共出现中药197味，其中白术、甘草的使用频次明显高于其他中药。见表1。

表1 中药使用频次

2.3 药物配伍关系 通过Apriori关联规则计算药物之间的关联性，即挖掘不同中药之间的配伍关系，通过网络图展示国医大师治疗泄泻处方中药配伍关系，见图1，其中线段较粗者为联系紧密的中药配伍，选择支持度大于25%且置信度大于80%的数据，具体结果见表2。值得注意的是，白术多次出现在不同的药物配伍中，可能是国医大师治疗泄泻重点使用的一味中药。

图1 网络

2.4 复杂网络拓扑结构 建立中药配伍复杂网络模型，利用复杂网络理论中的拓扑结构分析该网络的核心节点和模块，见图2。白术、甘草、木香、茯苓、白芍、陈皮是网络的核心节点，经过数据量化后可知，白术是全局网络的核心，见表3。多种配伍关系皆需白术的参与，且白术是介导最短通路的节点，通过白术的配伍可减少方药中药味的量，达到药精力宏之效；同时从复杂网络中发现，所有中药可被分化为两类截然不同的模块(图中的红点与蓝点)，这可能提示在治疗泄泻的过程中，有至少两类不同配伍。

表2 中药配伍关系

图2 拓扑结构

表3 数据量化

3 讨 论

3.1 中医学与现代医学对泄泻的认识 慢性泄泻是消化系统疾病中的一种常见病症。该病是指长期反复发作的排便数增多，便质稀薄，或完谷不化，甚至如水样的病症[1]。秦汉时代实际并未出现泄泻这一病名，所涉及的相关内容被列为病证而研究，《内经》中所讲的诸泄已非常全面，除无“泄泻”此名外，基本囊括了大部分泄泻相关病名，如鹜溏、飧泄、洞泄、濡泄、后泄等。在东汉仲景时期，泄泻称之为“下利”，至宋代始明确“泄泻”之名，明清时期认识趋于完善[2]。现代医学研究认为慢性泄泻多属于小肠吸收不良、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性胃肠炎等多种疾病范畴。慢性泄泻的中医治疗是在中医理论体系的指导下，以辨证论治为原则，可达到效果明显、综合改善、不良反应小等优势。

3.2 当代医家对泄泻的认识 朱良春认为慢性泄泻久治不愈，缠绵难解，辨证常有脾虚气弱的一方面，又有湿邪留滞的存在，常表现出虚实夹杂的征象，病机关键在脾虚，且尤在脾之气机升降[3]。王长洪强调本病的病位在肠，致病因素以湿邪为主，发病关键在脾虚湿盛，脾失健运，大肠传导失司，饮食水谷代谢失常，水反成湿，谷反成滞，清浊混杂，合污而下[4]。余绍源认为基本病机为脾气虚弱，同时兼有肝失疏泄、横逆乘脾，而加重病情，或病程时久，伤及肾阳，致脾肾虚泻；肾阳亏虚，难温脾阳，又致泄泻滑脱不固，该病发生发展过程亦因常兼湿、风等邪，常致病况缠绵难以根治[5]。周乐年在强调脾、肝、肾在泄泻病机作用的同时，认为脾失运化，水液代谢失调，湿邪内蕴，变生痰浊，日久亦郁化热，蕴结大肠，使腑气不利，气滞而血瘀。湿、痰、热、瘀亦是该病发生的重要因素，常阻于肠络，清浊难分而成泄泻，其既是脏腑失调的病理产物，又可成为新的致病因素，诱发或加重病情[6]。胡国俊对于慢性泄泻的认识，更进一步提出水泛毒结、肠胃积滞等皆是该病的常见病机，治疗常用“通因通用”法[7]。刘丽等[8]认为该病从肾亦常有肾气与肾阴之虚，肾气虚者，法宜益气提升，根据叶天士“温润升阳，通补奇经”之法，以补中益气汤合金匮肾气丸为基本方，少佐肉桂、干姜，乃“少火生气”之用，量宜轻，若重反有“食气”的弊端，肾阴虚者，法宜补肾滋阴固涩，方用六味地黄汤去山茱萸加牡蛎，或用《辨证录》之存阴汤，并常以熟地黄、山药、茯苓、泽泻、白术、车前子、甘草等药佐之。杨昆蓉等[9]认为肝旺乘脾所致的泄泻，患者常以中、青年人居多，治疗上多以抑木扶土为主，当选痛泻要方，或六君子汤合四逆散加减。连建伟认为脾阳根于肾阳，肾的阴阳又要靠脾胃化生之气血来供养，所以命门火难温脾土，致则脾运失健，小肠清浊不分，下注大肠而致泄泻，而同样脾胃虚弱，难以化生水谷精微，久泄及肾，亦使肾阳虚衰，致命火不足，故脾、肾之阳乃须兼顾，方宜四神丸合四君子汤或参苓白术散加减[10]。

3.3 泄泻的病机治则 泄泻的基本病机为脾虚湿盛[11]，故其治疗原则为运脾化湿。暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑袪湿之法，结合健运脾胃。急性泄泻治宜健脾、燥湿、化湿、消导、分利诸法，夹有表邪者，佐以疏解，夹有暑邪者，佐以清暑，兼有伤食者，佐以消导。慢性泄泻治宜温补、升提，以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿，若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾，肾阳虚衰者，宜补火暖土，中气下陷者，宜升提，虚实夹杂者，宜补脾与祛邪兼顾，寒热错杂者，温清同用，久泄不止者，宜固涩。治疗时须注意，急性泄泻或暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇[12]，久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚实寒热兼夹互相转化时，当随证而施治。清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳，补虚不可纯用甘温，甘能生湿满中，久泻伤阴，切忌妄投腻补之品，恐阻遏脾阳。

3.4 泄泻治疗方药特点分析 湿邪贯穿泄泻始没，寒湿泄泻[13]是因寒邪侵犯于胃肠而引起的泄泻，其主要症状为大便清冷稀薄，小便清白，或稀便中夹有不消化食物，腹中疼痛拒按等，舌体胖大苔白腻，脉象沉迟或脉滑。本研究发现，网络的核心药物为白术、甘草、党参等，普遍具有健脾燥湿的功效，在散寒化湿、健脾和中配以桂枝、生姜加强散寒燥湿、助阳温中的功效。湿热泻下急迫或泻下不爽，大便色黄秽臭，舌苔黄腻[14]。肛门灼热，腹痛，烦热口渴，小便短黄，脉濡数或滑数。根据研究结果显示，在泄泻治疗网络中还存在着一类药物如茯苓、泽泻、秦皮、葛根等，该类药物以清利为主并辅以健脾行气及燥湿、收涩等功能，该类药物多苦寒之性，苦寒多泄下湿热之邪，苦能降气。湿热证中，配伍行气药的比例大于配伍消食药的比例有紫苏、木香、陈皮等，配伍的消食药有山楂、神曲、麦芽等。