品管圈在降低门诊患者冷链药品潜在不良事件中的应用

凌柏，蔡云清，成效天，周圆，张婷

作者单位： 224005 江苏省盐城市第一人民医院药学部

近年来，冷链药品的安全问题屡被提及，如长生生物疫苗造假事件；广东翁源县狂犬疫苗冷链环节不到位，导致疫苗注射者死亡事件；山东不合格疫苗等问题涉及全国多个地区，造成恶劣的社会影响，引发公众的恐慌和愤怒，也引发社会民众对医药背后冷链药品管理的不断关注[1]。有关数据显示，我国冷链药品的销售金额已占医药总销售额的10%左右[2]。随着冷链医药产品市场的不断扩大，医药冷链质量管理面临前所未有的机遇和挑战[3]。因此降低门诊患者冷链药品潜在不良事件显得尤为重要。

品管圈(quality control circle，QCC)是日本石川馨博士于1962年所创[4]，一开始是用于企业内部质量管理的持续改进，现已在医院的医疗、护理、药学及后勤等质量管理方面得到广泛应用。QCC是由工作性质相同或相近的人员自发组成的小团队进行头脑风暴、分工合作、运用品管手法，解决工作中遇到的问题，持续进行降低成本、提高质量、提升效率等活动的小组[5-6]，最终形成自下而上的质量持续改善机制。笔者分析QCC活动对门诊患者冷链药品潜在不良事件的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分别收集江苏省盐城市第一人民医院改善前(2018年11月12日-11月25日)、改善中(2019年2月4日-3月31日)及改善后(2019年4月22日-5月5日)门诊患者冷链药品潜在不良事件的影响因素，并进行分析比较。

1.2 方法

1.2.1 主题选定：以共识标准法从可行性、迫切性、圈员能力及上级重视程度方面进行主题评价打分，共9名圈员参加，最终选定主题为“降低门诊患者冷链药品潜在不良事件”。门诊患者冷链药品潜在不良事件是指门诊患者使用冷链药品治疗过程中有可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故[7]。

1.2.2 活动计划拟订：运用甘特图制定2018年11月-2019年6月的活动计划表。每一步都设有专人负责,确保活动按计划有条不紊的执行。

1.2.3 现状把握：通过给门诊患者及门诊药师发放问卷调查，找出门诊患者冷链药品潜在不良事件，收集2018年11月12日-11月25日的数据，将数据进行汇总得出改善前门诊患者冷链药品潜在不良事件为73.1件，同时绘制出改善前柏拉图(图1)，根据二八法则，可直观显示本期活动改善的重点是“药品储藏不合理”和“药品未正确使用”。

图1 改善前柏拉图

1.2.4 目标设定：根据圈员的职称、学历和品管圈经验值，计算出圈能力=职称能力值×50%+学历能力值×30%+品管圈经验值×20%为72%，通过目标值公式：目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)[8]=73.1-73.1×81.6%×72%=30.2，降幅=(现况值-目标值)/现况值×100%=(73.1-30.2)/73.1×100%=58.7%。

1.2.5 解析：通过鱼骨图(图2、图3)分析法，从人、机、物、法、环五方面分析存在“药品储藏不合理”和“药品未正确使用”的原因，针对两张鱼骨图的最末端小骨进行列表，依据二八法则，药品储藏不合理的27条末端因素，27×0.2=5.4个要因，选取得分最高的5条末端因素为要因，药品未正确使用的28条末端因素，28*0.2=5.6个要因，选取得分最高的5条末端因素为要因，通过要因共性整合最终得到7个要因，分别为冰袋数量不足、培训不到位、冷链制度执行力差、宣教材料缺乏单一、药品无醒目标志、不便携带设备、医用冰箱突发处理不及时。圈员们按照“三现”原则，在2019年1月2日-1月15日现地、现物、现实收集数据查检，对7条要因逐项进行真因验证，并绘制柏拉图(图4)，依据二八法则，最终确定5个真因，分别为冰袋数量不足、培训不到位、冷链制度执行力差、宣教材料缺乏单一、药品无醒目标志。

图2 药品储藏不合理原因鱼骨图

图3 药品未正确使用原因鱼骨图

注：A.冰袋数量不足；B.培训不到位；C.冷链制度执行力差；D.宣教材料缺乏单一；E.药品无醒目标志；F.不便携带设备；G.医用冰箱突发处理不及时

1.2.6 对策拟定：针对5条真因圈员们拟定出相应的29个对策方案，依据可行性、经济性、效益性进行评价打分，总分为135分，依据二八法则，108分以上为实行对策，共选定11个对策，根据对策的共性整理得到5个主要实施对策。

1.2.7 对策实施与检讨

1.2.7.1 对策一：改变业务学习模式。在定期线下业务学习的基础上，每天还借助药学工具网平台进行线上学习考核，及时发现药师的知识盲区，并定期考核测评。对策实施后，圈员药学业务水平明显提升，能更好独立解答患者疑问。

1.2.7.2 对策二：安全用药社区科普行，指导患者安全合理用药。圈员们改善前较注重信息化宣教为主，但也因此忽略了一些行动不便或不会使用智能手机的老年患者，为此圈员们制定科普宣教活动计划，深入各个社区布置宣传海报、发放宣传手册,借助PPT的形式开展安全合理用药宣教，并进一步上门指导，强调冷链药品的正确储存和合理使用，得到社区群众的普遍好评。

1.2.7.3 对策三：改善提供冰袋现况，使用自制冰袋。由于改善前发放的冰袋为配送企业提供，数量有限，经常供不应求，为此，门诊药师自购自制冰袋，保证每天至少有100个备用冰袋可供发放，也可作为冰箱应急降温用。

1.2.7.4 对策四：冰箱贴上冷链药品目录、减少冰箱开门次数。冷链药品调配高峰时段，冰箱门频繁打开，导致内外部冷热空气频繁交换，容易超过规定温度(0～8 ℃)。为此圈员们将冷链药品分类摆放并编号制表，贴于冰箱门上，以便快速准确找到药品位置。对策实施后，每个冰箱门开启的次数更为均衡，冰箱温度变化幅度减小。

1.2.7.5 对策五：冰箱安装医院冷链监控管理系统。安装后可24 h实时监控冰箱温度，如果冰箱温度一旦超过规定温度(0～8 ℃)，会发出报警蜂鸣声，并同时短信通知专管人员，以便立即处理。安装到目前为止未发生过报警，不易统计数据，但此对策符合冷链药品安全管理的建设，一致认定此对策为有效对策。

2 结 果

2.1 有形成果 圈员们执行以上所有的对策，给门诊患者及门诊药师再次发放问卷调查，收集2019年4月22日-5月5日的数据，将数据进行汇总得出改善后门诊患者冷链药品潜在不良事件为30.9件，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%[9]=(30.9-73.1)/(30.2-73.1)×100%=98.4%，进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(73.1-30.9)/73.1×100%=57.7%[10]。

2.2 无形成果 对圈员们解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、QCC手法及和谐度8个项目进行评分，每项1～5分，绘制出雷达图。见图5。所有项目均有所提高，尤其在解决问题能力和团队凝聚力方面。

图5 QCC活动前、后无形成果雷达图

2.3 附加成果 门诊药房全体药师通过不懈的努力，2019年门诊药房满意度由改善前的98.80%上升至改善后的99.43%；2019年8月荣获江苏省医院药学品质项目银奖；2019年5月门诊药房荣获市直卫生系统“最美青春榜样”称号；2019年6月门诊药房成功创建为全国青年文明号。

2.4 标准化 对于行之有效的对策将其标准化，并上报审批，共形成两个标准化作业书，并纳入门诊药房冷链药品管理的日常工作中,进行绩效考核。包括：(1)提高门诊药师对冷链药品知识熟练程度，正确指导患者合理用药；(2)管理冷链药品，保证冷链药品全程不断链。圈员们也将定期对标准化流程进行评估与更新。

2.5 检讨与改进 圈员们回顾整个QCC活动过程，对每一个步骤进行总结，找出成功与不足之处，确定今后努力的方向，作为日后活动改善的参考。

3 讨 论

本次QCC活动为期8个月，圈员们的努力收到明显的成果，门诊患者冷链药品潜在不良事件大大降低，保证患者的用药安全，圈员们实现了自我价值，圈员们感到由衷的自豪和骄傲。圈员们发动头脑风暴，集思广益，客观分析问题，共同拟定对策并严格参照执行，工作标准化程度大大提高，使工作效率与工作质量得到显著提升，得到领导的肯定。

综上所述，QCC激发了员工的工作热情，增强了圈员们的自信心和共同克服困难的团队协作精神，全面展示了门诊药房国家青年文明号的风采。