缓慢性心律失常中医治疗进展及机制研究

李晓小，张继红

作者单位： 443000 湖北省宜昌市，三峡大学医学院(李晓小) 443000 湖北省宜昌市，三峡大学第二人民医院(张继红)

缓慢性心律失常属中医“迟脉症、心悸、胸痹、厥症”等范畴[1]。早在《黄帝内经》中就有其相关记载，如《素问·举痛论》曰：“经脉流行不休，环流不休，寒气入经而稽迟”。在《临证指南医案》称胸痹:“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”。《诊家枢要》又有:“迟为阴寒阳亏之侯，为寒为不足”的相关论述。缓慢性心律失常发生机制是心脏的自律性或传导性降低或遭到破坏，主要包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、逸搏与逸搏心律等[2]。现代医学对本病的病因研究较明确，但在治疗上无显著突破，西药虽可在短时间内提高心率，但不适宜长期使用；起搏器植入为有效策略，但存在有创性、价格昂贵及患者接受度低的问题。中医辨证治疗缓慢性心律失常可发挥其独到的优势，个体化方案灵活性强、不良反应少及疗效稳定，可有效预防不良事件发生。现将近5年中医治疗上述各病的文献综述如下。

1 窦性心动过缓

张淑英[3]将54例老年窦性心动过缓患者随机分为两组，各27例，对照组予以谷维素等西药，观察组予以中药自拟升脉汤剂，14 d为1个疗程，疗效判定：观察组在临床症状、心电图改善方面均优于对照组(P<0.05)，治疗后24 h心电图总心搏次数、生活质量改善指标等方面亦显著优于对照组(P<0.01)。马银平[4]将98例窦性心动过缓患者随机分为理气化湿调脉汤联合阿托品治疗组及阿托品对照组，2周为1个疗程，共治疗3个疗程，治疗组患者临床症状显著改善，且不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。刘艳霞[5]选取窦性心动过缓老年患者46例，对照组在基础治疗后口服本院自制安慰剂，观察组口服心宝丸，结果显示，观察组中医证候、动态心电图改善情况方面均显著优于对照组(P<0.05)。姚发元[6]采用炙甘草汤联合阿托品治疗缓慢性心律失常，其中医证候总有效率、临床心电图总有效率分别为85.7%及88.6%，优于采用阿托品治疗的74.2%及71.4%(P<0.05)；且不良反应发生率为25.7%，低于对照组的57.1%(P<0.05)。张雯雯等[7]采用炙甘草汤治疗窦性心动过缓，对照组40例服用阿托品30 mg每天2次治疗，试验组40例在对照组的基础上服用炙甘草汤，结果显示，试验组有效率为95.0%，优于对照组的87.5%(P<0.05)。郭秀梅[8]观察补中益气汤治疗窦性心动过缓的疗效，将50例患者随机分为2组，对照组给予阿托品、阿司匹林治疗，观察组在对照组治疗的基础上联合补中益气汤治疗，持续治疗2周后，结果显示，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2 传导阻滞

袁玲[9]选取60例结脉证(房室传导阻滞)属心肾阳虚、痰瘀痹阻证患者进行自身对照研究，予振元复脉颗粒(由制附子、生麻黄、红参、丹参、白芥子、僵蚕、熟地黄组成，制成中药免煎颗粒)每天1剂早晚2次分服，疗程3个月，中医症状改善显效7例、有效47例、无效6例、加重0例，可见振元复脉颗粒可明显改善心肾阳虚、痰瘀痹阻型结脉证患者的临床症状，提高患者的心率，改善房室传导阻滞的程度。王本胤[10]选取Ⅱ度房室传导阻滞患者60例，随机分为阳和汤加味组(治疗组)、参松养心胶囊组(对照组)各30例，治疗4周后，治疗组静息心率总有效率、24 h动态心电图各项数据改善情况、心电图改善均优于对照组(P<0.05)；2组中医证候总疗效均改善，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)。刘建伟[11]运用疏肝解郁法治疗Ⅲ度房室传导阻滞2例，方选逍遥散合半夏厚朴汤加减，服药10剂后患者心悸、胸闷、气短症状明显减轻；巩固服药3个月后，复查动态心电图显示传导阻滞消失；随访2年未见复发。

3 病态窦房结综合征

李敏[12]采用活血补心法治疗124例阳虚血瘀证病态窦房结综合征患者，治疗后，患者中医证候评分较治疗前改善(P<0.05)；心电图最慢心率、最快心率、平均心率、总心率均显著提高(P<0.05)；交感神经张力程度、迷走神经张力程度较治疗前改善(P<0.05)。李海丽等[13]予刺五加注射液加常规西药治疗病态窦房结综合征，以刺五加注射液20 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，连续治疗3周，结果显示，观察组总有效率为86.36%，对照组为60.61%(P<0.05)；观察组平均心率、24 h总心率均明显高于对照组(P<0.05)；窦房结恢复时间(SNRT)、校正的窦房结恢复时间(cSNRT)、窦房传导时间(SACT)等均明显优于对照组(P<0.05)。何小莲等[14]观察炙甘草汤治疗病窦综合征的动态心电图变化，对照组予参松养心胶囊，观察组予炙甘草汤治疗，结果显示，观察组心率改善情况显著优于对照组(P<0.05)；心气不足、心阳瘀阻等中医证候积分均显著低于对照组(P<0.05)。王艳敏等[15]采用磷酸肌酸钠联合心宝丸治疗病态窦房结综合征患者50例，结果显示，观察组在心率升高、总有效率方面均优于对照组(P<0.05)。张明等[16]采用麝香保心丸联合氨茶碱治疗病态窦房结综合征，对照组予氨茶碱口服，观察组予麝香保心丸联合氨茶碱治疗，治疗4周后，观察组有效率显著高于对照组(χ2=7.566，P=0.006)；24 h总心率、平均心率、最快心率和最慢心率均显著高于对照组(P<0.05)；中医证候积分、SNRT、cSNRT和SACT方面均优于对照组(P<0.05)。

4 其他类型的缓慢性心率失常

吴龙玉等[17]研究稳心颗粒对缓慢型心律失常及起搏器植入患者血流动力学及生活质量的影响，纳入缓慢型心律失常患者179例(常规研究组)和缓慢型心律失常起搏器植入患者70例(随机分为起搏器研究组和对照组)，常规研究组与起搏器研究组均使用稳心颗粒治疗4周(每次9 g，每天3次)，结果显示：常规研究组左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)、收缩期最大流速(PSV)及SF-36量表评分均显著高于治疗前(P<0.05)，起搏器研究组SF-36量表评分显著增高，且明显优于对照组(P<0.05)。王家勇[18]运用参仙升脉口服液联用辅酶Q10治疗老年缓慢性心律失常，将160例患者(其中窦性心动过缓47例、病态窦房结综合征31例、房室交界性心率25例、房室传导阻滞38例、心室自主心率19例)随机分观察组和对照组各80例，对照组予阿托品口服，观察组运用参仙升脉口服液联用辅酶Q10治疗，治疗4周后，观察组总有效率、最慢心率、最快心率、平均心率均优于对照组(P<0.05)；中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。方云燕等[19]治疗98例缓慢性心律失常合并期前收缩患者，对照组予常规治疗，观察组在对照组的基础上加用六味通脉饮联合双心护理模式，治疗4周后，2组抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；观察组总有效率为89.80%，高于对照组的73.47%(P<0.05)；平均心率、最慢心率、总心搏数均高于对照组，各类期前收缩次数均少于对照组(P<0.05)。孙静等[20]治疗阳虚血瘀型缓慢性心律失常患者80例，治疗组40例(其中房室传导阻滞13例，慢—快综合征2例，窦性心动过缓20例，病态窦房结综合征5例)在常规治疗基础上加用丹附温阳化瘀方口服联合中药穴位贴敷，对照组40例加服心宝丸，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程，结果显示，中医证候疗效方面，治疗组总有效率为90.0%，高于对照组的75.0%(P<0.05)；动态心电图疗效方面，治疗组总有效率为85.0%，高于对照组的65.0%(P<0.05)。

5 中医药作用机制研究

李傲等[21]研究钙离子通道在参仙升脉口服液改善老龄大鼠窦房结功能障碍中的表达变化，将大鼠分为3组：心率正常(对照组)、心率下降符合病态窦房结综合征的大鼠分为2组(病态窦房结综合征组、参仙升脉治疗组)，治疗组灌胃参仙升脉口服液2 ml/d，连续30 d，结果显示，治疗组心率较病窦征组明显升高(P<0.05)；HE染色上，治疗组窦房结组织纤维化程度较低(P<0.05)；Western blot显示治疗组Cav 1.2、Cav 1.3、Cav 3.1、Cav 3.2、Cav 3.3蛋白表达显著升高(P<0.05)，结论：参仙升脉口服液可干预老龄大鼠窦房结组织中上述蛋白的表达，从而改善老龄大鼠窦房结功能障碍。李海凤[22]通过甲状腺摘除结合普萘洛尔灌胃的方法制备心阳虚证缓慢性心律失常大鼠模型，观察律升心康方对制模大鼠各项指标影响，揭示其作用机理，结果显示，治疗组大鼠肛温、心率较模型组显著升高(P<0.05)，心阳虚程度显著降低(P<0.05)，治疗高、低剂量组大鼠心肌纤维排列、心肌细胞变性、肿胀病变与模型组比较均有不同程度的改善(P<0.01)；大鼠窦房结Cx45、Gsα、HCN4表达增多，蛋白相对含量显著升高(P<0.01)；大鼠血清中cAMP含量升高(P<0.05)，cGMP含量降低(P<0.05)，cAMP/cGMP升高(P<0.05)，结论：律升心康方对心阳虚型缓慢性心律失常有治疗作用，可能与改善心肌细胞病理结构，增加窦房结Cx45等蛋白的表达有关。罗琳等[23]比较炙桂枝与肉桂对70只普萘洛尔所致心动过缓大鼠心率及Na+-K+-ATP酶活性的影响，结果显示，炙桂枝组与肉桂组30 min心率减慢变化率明显优于模型对照组(P<0.01)；2组Na+-K+-ATP酶活性高于对照组(P<0.01)。张盼盼[24]研究乌头碱在大鼠体内和肝微粒体的代谢及其药物的相互作用，得出结论：高剂量乌头碱组引起清醒大鼠心动过缓及低血压；首次在大鼠血浆中发现的16-O-去甲基乌头碱可能是乌头碱在大鼠体内主要代谢产物；乌头碱竞争性抑制大鼠肝微粒体对右美沙芬、甲苯磺丁脲、美托洛尔和氯沙坦的代谢，呈中等程度抑制，对非那西丁和睾酮代谢的抑制作用较弱，不影响氯唑沙宗、氨氯地平在大鼠肝微粒体中的代谢。

6 结 语

中医学对缓慢性心律失常病症有几千年的认识，历代应用积累下丰富的临床经验，中医药可在短时间内提高窦性心律，为缓慢性心律失常患者提供较好的心率支持；可保持原来的生理性起搏，合乎当前起搏治疗中强调的房室结优先原则，没有明确的致心律失常作用，不良反应较少，且效优费用低，因此对比单纯现代医学治疗，显示出其独特的发展前景。但目前中医药治疗也存在一些问题：首先同病不同证导致疗效判定缺乏客观标准，且多中心大样本双盲临床研究的缺失一直是中医标准化的难题；另外中医中药多为复方，成分复杂，其治疗机制揭示仍不完全。今后如可将现代医学先进的检查技术作为中医四诊的延伸，确立最佳诊疗方案，并将其作为客观判定标准，形成共识，将有助于本病治疗的标准化及科学性。此外，加强中医药动物实验方面的研究，将几千年临床经验应用现代实验方法充分验证疗效、揭示作用机制的同时，也为中医药走向世界提供强有力的实验证据。