医院碳青霉烯类抗菌药物的使用情况分析

杨海燕，华玺，张睿，乔羽君

碳青霉烯类抗菌药物是一类抗菌活性强且抗菌谱广的β-内酰胺类抗生素，对大部分革兰阳性、阴性菌及非发酵菌均有较好的抗菌活性[1]。注射用亚胺培南西司他丁钠与注射用美罗培南均属碳青霉烯类抗生素。近期抗菌药物的广泛不合理使用，导致细菌耐药率上升，严重影响治疗效果，成为目前临床上面临的主要问题。据相关文献报道，细菌的耐药水平与抗菌药物的用量之间存在宏观量化的关系，即细菌的耐药性不仅与细菌及药物自身相关，还与用量和临床用药管理模式相关[2]。同时，抗菌药物的广泛不合理使用，会引起药物的不良反应[3-5]。因此，为合理有效使用抗菌药物和控制细菌耐药性，现对兰州大学第二医院碳青霉烯类抗菌药物的应用现状进行统计分析，为临床合理、安全应用抗菌药物提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于兰州大学第二医院信息系统中2016-2018年使用注射用亚胺培南西司他丁钠与注射用美罗培南(0.25 g、0.5 g)的使用信息，包括药品名称、剂型、规格、使用量及销售金额等。

1.2 方法 依据销售金额计算各药品销售金额构成比、排序及年增长率；依据销售金额、药物总用量和限定日剂量(defined daily dose,DDD )等计算用药频度(defined daily dose system,DDDs)、限定日费用(defined daily cost,DDC)及销售金额排序与用药频度排序的比值(B/A)。DDD为达到治疗目的的成人平均日剂量，其值参考世界卫生组织的推荐，结合《中华人民共和国药典》(2015年版)，依据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)和注射用亚胺培南西司他丁钠、西司他丁与注射用美罗培南药品的说明书确定。

1.3 评价标准 DDDs=某药总用量(g或mg)/该药DDD值,可反映药品的使用频率，DDDs值越大表明该药的使用频率越高，即有较高的临床选择倾向性。DDC=某药年销售金额/该药DDDs值,代表药物的总体价格水平，DDC值越大表明患者的经济负担越重。B/A=销售金额排序(B)/DDDs值排序(A),反映销售金额与用药人次的同步性，若B/A越接近于1，表明该药品的同步性越好，预示其经济效益与社会效益相一致；若B/A>1，表明该药品价格相对较低，反之则表明药品价格相对较高。

2 结 果

2.1 用量、销售金额及增长率 (1)注射用亚胺培南西司他丁钠：2017年用量及销售金额较2016年增长26.15%,2018年较2017年降低1.95%，但相比2016年仍增长23.69%；(2)注射用美罗培南(0.25 g)：2017年用量及销售金额较2016年增长103.28%,2018年较2017增长14.78%，增长率有所降低；(3)注射用美罗培南(0.5 g)：2017年用量及销售金额较2016年增长20.87%,2018年较2017增长34.28%。总体呈现持续上升趋势，说明碳青霉烯类抗菌药物在临床应用较广泛。见表1。

表1 2016-2018年该院注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用美罗培南(0.25 g、0.5 g)用量、销售金额及增长率

2.2 DDDs、DDC及B/A值 注射用亚胺培南西司他丁钠DDDs在2017、2018年的排序均升高，且B/A值为0.67，说明药品价格相对较高；2016-2018年注射用美罗培南(0.25 g)DDDs排序总体呈上升趋势，提示该药在临床上的选择倾向性提高，但2017年和2018年B/A值均>1，说明药品价格相对较低；2016-2018年注射用美罗培南(0.5 g)DDDs值逐年递增，且排序基本保持第一，提示该药在临床上的选择倾向性高，其B/A值=1，说明经济效益与社会效益同步性较好。见表2。

表2 2016-2018年注射用亚胺培南西司他丁钠及注射用美罗培南(0.25 g、0.5 g)的销售金额、DDDs、DDC及B/A值

3 讨 论

3.1 纳入数据的质量评估 本研究共纳入3组数据，均从该院信息管理系统中导出，具有较高的准确性和有效性，由此分析得出的DDDs、DDC及B/A等指标的计算偏倚风险较低，结果可靠性较高。

3.2 碳青霉烯类抗菌药物的应用分析 该院临床使用较广泛的碳青霉烯类药物主要有注射用亚胺培南西司他丁钠和注射用美罗培南，二者均为注射剂型，其中注射用美罗培南有不同规格，分别为0.25 g/支和0.5 g/支。注射用亚胺培南西司他丁钠为新型的β-内酰胺类抗生素，对β-内酰胺酶可产生较好的抑制作用，同时对革兰阴性菌具有较强抗菌作用[6]，然而临床研究表明，注射用亚胺培南西司他丁钠具有神经毒性，存在剂量过大诱发癫痫的隐患[7]。注射用亚胺培南西司他丁钠的DDDs在2017、2018年的排序均靠后，且B/A值为0.67，说明该院医师对其选择倾向性并不高，且该药经济性较低。注射用美罗培南属第2代半合成类碳青霉烯类抗菌药物，通过抑制细菌细胞壁的合成达到抗菌疗效，不易被肾脱氢肽酶水解失活[8]，消灭革兰阴性菌的敏感性超过95%[9],具有较强的抗菌作用。同时，注射用美罗培南的不良反应例数较注射用亚胺培南西司他丁钠少[10]，且与其他抗菌药物合并用药时不会产生交叉耐药性[11]，目前在临床上已得到广泛应用。该院选择的注射用美罗培南有两种规格，其中注射用美罗培南(0.25 g)的销售金额和DDDs在2016-2018年呈逐年增长趋势，B/A值在2017年、2018年均大于1，提示该药品价格较低；注射用美罗培南(0.5 g)的销售金额和DDDs在2016-2018逐年递增，且连续3年排名首位,排序比(B/A)=1,用药金额上升,DDDs适度，从DDDs数据分析，该院已逐渐倾向于选择注射用美罗培南(0.5 g)。同时，从2017年开始，依据注射用美罗培南的价格变动选择B/A值接近1的对应规格，说明该院在临床应用注射用美罗培南时具有一定的合理性。

该院使用的碳青霉烯类抗菌药物的销售金额和DDDs一直处于上升趋势，其原因可能是该院抗菌药物的不规范使用或长期使用等导致细菌耐药率上升，尤其是革兰阴性菌耐药率的上升。依据该院参加2017-2018年度中国细菌耐药监测研究结果提示[12]，耐药率排名靠前的革兰阴性菌有肠杆菌科大肠埃希菌和非发酵菌科鲍曼不动杆菌，其中大肠埃希菌对氨基糖苷类、喹诺酮类及四环素类药物耐药率均较高，多重耐药菌(MDR)检出率可达80.5%；鲍曼不动杆菌对多数测定药物的耐药率保持在70%以上。与此同时，监测结果提示注射用亚胺培南西司他丁钠和注射用美罗培南对大肠埃希菌敏感率均为98.1%，说明二者对肠杆菌科大肠埃希菌均有较强的抗菌活性。因此，在大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌严峻耐药的形势下，该院碳青霉希类抗菌药物在临床上的使用量呈上升趋势具有一定的合理性。但近年来，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的快速蔓延也成为临床上最严峻的挑战之一。

综上所述，为促进临床合理使用抗菌药物,更好控制耐药菌的产生及传播，临床医师应当结合患者病例特点、感染情况、致病菌类型及其耐药情况综合分析慎重选择药物的种类和剂量，使用抗菌药物应以病原菌药敏检测结果指导,根据细菌耐药水平合理选用安全、有效的抗菌药物,制订抗感染治疗的方案,防止抗菌药物的滥用。同时临床药师应多与医师共同交流讨论，着重考虑药物的PK/PD参数、给药剂量和途径、联合用药、不良反应及药物相互作用等相关因素，制定合理有效的给药方案，开展实时的药学监护，降低抗菌药物不合理使用率，促使用药规范化、科学化、合理化[13]。应加强抗菌药物的临床应用监管,密切监测菌株变化及耐药情况,减缓细菌耐药的发生或增加,策略性使用抗菌药物。同时，应做好医院感染控制工作，提高医务人员的认识，营造安全的医疗环境,保障医疗安全，促进碳青霉烯类药物等抗菌药物的合理使用。