某肿瘤专科医院碳青霉烯类抗菌药物的临床应用分析

李艳，廖柳凤，吴琼，黄天文

碳青霉烯类抗菌药物是β-内酰胺类抗生素，具有最广泛的抗菌谱和最强的抗菌活性，特别对于多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌表现出很强的抗菌活性[1]。随着这类药物的广泛使用，近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物的使用量和使用金额逐年增加[2-3]，与此同时在临床应用过程中也出现了一些不合理现象，导致某些细菌对其耐药性呈现上升趋势。目前，细菌耐药已成为人类公共卫生领域面临的重大危机，也是各国政府和社会普遍关注的全球性问题。因此国家卫生主管部门将碳青霉烯类抗菌药物列为特殊使用级抗菌药物，并提出严格管理措施[4-6]。肿瘤专科医院收治的病例特点均为肿瘤患者，普遍免疫力低，部分患者同时进行手术、放疗及化疗，病情复杂且易合并严重感染。为了解肿瘤专科医院危重感染患者使用碳青霉烯类抗菌药物情况，有效开展药物合理使用的指导，本研究通过对肿瘤专科医院使用碳青霉烯类抗菌药物的病例资料350份进行回顾性调查，对该类药物临床使用情况进行分析，为促进肿瘤专科医院临床合理使用碳青霉烯类抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用医院信息管理系统(HIS)，回顾性调查广西医科大学附属肿瘤医院2018年3月-2019年3月使用碳青霉烯类抗菌药物的住院患者病历资料350份。由于该医院为肿瘤专科医院，碳青霉烯类抗菌药物品种仅有两种，分别为注射用亚胺培南西司他丁钠(规格：1.0 g，含亚胺培南0.5 g)和注射用比阿培南(规格：0.3 g)。

1.2 方法

1.2.1 评价标准：依据药品说明书、《抗菌药物临床应用管理办法》[4]《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》[5]及《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[6]。基于以上资料，医院抗菌药物合理应用管理小组制定该院碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中的合理性评价标准。

1.2.2 评价指标：(1)药物使用情况的评价指标：使用世界卫生组织推荐的限定日剂量(DDD)方法，计算用药频度(DDDs)和药物利用指数(DUI)，作为碳青霉烯类抗菌药物是否合理的指标。DDDs=药物的年度消耗总量(g)/药物的DDD值，DDDs值越大说明该药品的使用频率越高，临床上对该药有更大的选择倾向，反之亦然；DUI=DDDs/实际用药天数，若DUI>1.0，则说明临床实际使用日剂量大于DDD，存在不合理用药情况；DUI接近1.0，说明临床实际使用日剂量接近DDD，表明药物使用合理[6]。(2)药物临床应用合理性评价指标：根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》[6]，评价指标分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、处方开具与会诊。

2 结 果

2.1 科室分布情况 350份使用碳青霉烯类抗菌药物的病历主要分布在重症医学科53份(15.14%)、血液及淋巴肿瘤内科48份(13.71%)、胃肠肿瘤外科39份(11.14%)等临床科室。见表1。

表1 350份使用碳青霉烯类抗菌药物病历科室分布

2.2 碳青霉烯类抗菌药物使用量情况 亚胺培南西司他丁钠和比阿培南的DDDs分别为1 247.25和1 400.25。亚胺培南西司他丁钠和比阿培南的DUI分别为1.50和1.03。见表2。

表2 碳青霉烯类抗菌药物使用量情况

2.3 碳青霉烯类抗菌药物临床应用情况 注射用亚胺培南西司他丁常用剂量为2 g/d，用药疗程基本合理，治愈/好转127份(84.11%)，一般不良反应10份，一般严重1份。注射用比阿培南常用剂量0.6～0.9 g/d，治愈/好转159份(79.90%)用药疗程偏长，107例(53.77%)超过14 d，不良反应发生率相对注射用亚胺培南西司他丁稍低，未出现严重不良反应。见表3。

表3 使用碳青霉烯患者临床应用情况分类统计 [份(%)]

2.4 碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价

2.4.1 临床应用合理性评价：根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》[6]进行评价，适应证、品种选择及给药方案合理率均在90%以上，“有动态实验室检查评估疗效”和“处方由具有高级职称医师开具”均为100.00%。“使用抗菌药物前有病原学送检”和“及时请抗菌药物专家会诊”两项合理率相对较低。见表4。

表4 碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性评价 (份)

2.4.2 临床应用存在的问题：主要存在问题为无专家会诊记录(18.86%)、使用前未送检微生物学检查(12.00%)、适应证不合理(5.43%)、用药剂量不合理(2.00%)、联合用药不适宜(0.86%)。见表5。

表5 碳青霉烯类抗菌药物在临床使用中存在的问题

2.4.3 不合理病历中的典型问题

2.4.3.1 适应证不合理：无使用碳青霉烯类药物适应证19份，其中白细胞稍高，体温正常，为非重症感染10份；患者细菌培养药敏结果提示对常见药物敏感8份；低血容量性休克1份，直接选用碳青霉烯类抗菌药物，不符合用药适应证[7]。

2.4.3.2 用药剂量不合理：比阿培南用药剂量偏低3份，达不到治疗浓度；亚胺培南西司他丁的剂量偏高4份，易发生不良反应。

2.4.3.3 用药疗程不适宜：碳青霉烯类抗菌药物用药疗程过长8份，主要表现在患者体温、血常规均已正常，症状得到改善，药物可降阶梯使用，碳青霉烯类抗菌药物仍长期使用。

2.4.3.4 联合用药不适宜：3份病历均为中枢神经系统疾病，丙戊酸钠联合使用碳青霉烯类抗菌药物不合理。碳青霉烯类抗菌药物可降低丙戊酸钠血药浓度，从而增加癫痫发作风险[8]。

3 讨 论

3.1 肿瘤专科医院患者感染特点及严重感染分布常见科室 恶性肿瘤为一种慢性、消耗性疾病，肿瘤细胞不断增加和扩散，由于患者同时接受化疗及放疗等，导致自身免疫功能下降，肿瘤患者易发生感染，感染是造成恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一[9]。恶性肿瘤患者使用特殊使用级药物的情况相对较多。本次调查，医院使用碳青霉烯类抗菌药物主要分布在重症医学科、血液及淋巴肿瘤内科、胃肠肿瘤外科等临床科室。根据北京大学肿瘤医院研究表明，恶性肿瘤患者的医院感染部位以腹部和消化系统最常见，其次为呼吸系统、血液系统和手术部位[9]，因此，此类疾病的科室使用碳青霉烯类药物较多，与本研究结果相符。

3.2 碳青霉烯类抗菌药物使用量情况分析 根据表2中的DUI分析，比阿培南的实际使用日剂量接近DDD，相对合理，亚胺培南西司他丁钠实际使用日剂量大于DDD，存在不合理用药的倾向，研究统计分析有32份病例使用高剂量的亚胺培南西司他丁钠(3 g/d)，而使用比阿培南的患者中90%的剂量为0.6～0.9 g/d，为说明书推荐常规剂量。对于使用亚胺培南西司他丁钠，每天剂量2～3 g，但应根据感染严重程度、细菌敏感性及患者体质量而选择合适剂量，分析病例发现，部分患者为普通感染或细菌敏感情况下使用高剂量亚胺培南西司他丁钠，说明对适应证和剂量应用不熟悉。提示需加强对医师培训，使其掌握亚胺培南西司他丁钠合理应用的知识。

3.3 碳青霉烯类抗菌药物临床使用合理性评价 医院的碳青霉烯类抗菌药物临床应用中，适应证、品种选择、给药方案合理率均在90%以上，其中“有动态实验室检查评估疗效”和“处方由具有高级职称医生开具”均为100.00%，总体评价为基本合理，但“使用抗菌药物前有病原学送检”和“及时请抗菌药物专家会诊”二个项目合理率相对较低。需加强医师对病原学检查和专家会诊重要性的认识。在临床应用中强调目标治疗，即根据细菌培养结果和药敏进行药物选择，而不是盲目根据经验使用碳青霉烯类抗菌药物。碳青霉烯类抗菌药物为特殊使用级抗菌药物，根据相关规定，必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后方可使用[5-6]，会诊目的是严格掌握用药指征。

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[5]和《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[6]阐明碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：(1)对于临床重症患者，有必要先认真鉴别是否存在感染，再决定是否需要使用抗菌药物；(2)对于轻中度多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物；(3)明确病原及药敏结果时，应及时评估病情，及时降阶梯治疗。本研究中有19例非严重感染患者直接选用碳青霉烯类药物；8例症状好转情况下未及时降阶梯治疗。以上无适应证用药及用药疗程过长，均可直接导致碳青霉烯类抗菌药物DDD增加、细菌耐药性增加，引起继发真菌二重感染及菌群失调等。

碳青霉烯类抗菌药物使用剂量基本合理，但专家会诊、微生物送检仍有不足，说明部分医师使用此类药物无会诊和送检标本意识，因此强调碳青霉烯类抗菌药物使用要严格掌握用药的适应证、查找病原菌、请专家会诊及适时降阶梯治疗等。在政策文件的指导下，医院行政部门、药学部门联合施行有效的干预措施[10]，进一步提高碳青霉烯类抗菌药物的临床应用水平，参照各项指标，科学地进行用药合理性的评价工作，保障其应用标准化、合理化。