社区药学服务站开展慢性病患者药物治疗管理的服务实践

袁 菱 杨 青 李 爽 蔡 宁 沈 巍

江苏省宿迁市第一人民医院药学部，江苏宿迁 223800

随着“健康中国2030”规划纲要的印发，健康问题被提升到一个新的高度作为用药安全的“守门员”，药师提供的药学服务，是保障患者用药安全、促进大众合理用药的核心力量[1]。药物治疗管理（medication therapy management，MTM）是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务[2-3]，从而提高用药依从性、预防患者用药错误，最终培训患者进行自我的用药管理，以提高疗效，药师需给患者提供正确的药物，介绍如何使用药物，向患者提供药品的咨询或教育外，更关注患者整个药物治疗方案的持续性管理，目标在于优化治疗效果、药物不良事件（ADE）、降低药品成本，实现最佳的药物治疗目标。

宿迁市某院药学部于2017年1月在某社区开设药师服务站，通过临床药师对某社区慢性病患者提供MTM 服务，旨在了解社区慢性病患者的用药现状，以提高患者用药的依从性，探索出可持续、高质量的社区药学服务模式，进一步提高社区居民的健康素养，普及安全、合理用药知识，提高大众合理用药理念，同时也有利于提高药师的社会认知度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月～2018年3月在宿迁市某社区药学服务站接受MTM 服务的75例慢性病患者，服务前（2017年3～8月）建立详细的健康档案及个人用药记录（personal medication record，PMR），记录患者的性别、年龄、家族史、用药史等情况，并对其相关情况进行分析。慢性病患者的性别、年龄、用药史情况见表1，疾病分布情况见表2。

表1 患者的基本情况（n=75）

1.2 社区MTM 服务

1.2.1 社区药学服务站的建立

参照美国药师协会颁布的药师MTM 服务模式要点指南第2版，MTM 包括5个核心要素[4]：药物治疗回顾（medication therapy review，MTR）、个人药物记录（personal medication record，PMR）、药物相关活动计划（medication-related action plan，MAP）、干预或提出参考意见、文档记录和随访。某院药学部借鉴国内外丰富经验[5-6]，建立社区患者的MTM 工作模式，设立了“社区药学服务站”，每周由临床药师为社区居民提供用药咨询、用药指导、用药教育、咨询指导、医嘱重整等一系列MTM 服务，并严格将该岗位药师的药物治疗管资料整理工作情况列入每月考核项目，使社区药师服务更加规范化及专业化。

表2 患者疾病分布情况（n=75）

1.2.2 MTM 服务内容

1.2.2.1 药学评估 服务前（2017年3～8月）用规范化的评估表格对患者进行相关评估，记录患者一般情况、疾病及用药史、ADE、评估患者药物治疗相关问题（MRP），最终形成MTR表。

1.2.2.2 药学服务 为患者提供药学服务，包括介绍疾病情况及药物治疗方案、对患者进行用药教育及测评，关注治疗疗效、ADE、药物相互作用等，鼓励患者根据个人情况向药师表述自己的用药疑难，结合实际情况为患者制订最合适的用药方案，并根据疾病及药物治疗方案，对用药进行个体化干预与监护，完成PMR。

1.2.2.3 用药教育 对患者存在的用药问题进行干预或提出参考意见，发放患者MAP，包括长期用药方案、指导及健康教育、确定随访计划。

1.2.2.4 随访 每例患者服务后1、3 和6个月随访，严格监督其依从性，及时获取用药反馈信息，解决患者药物治疗的相关疑问及药品保存方法指导，并在6个月后（2017年9月～2018年3月）调查患者用药MRP、依从性、ADE、患者对药物治疗效果评价等。

1.3 观察指标及评价标准

收集MRP，主要为没必要药物治疗、需要增加药物治疗、无效药物、药物治疗剂量过低、药物治疗剂量过高、ADE、依从性七类问题[7]，主要考察指标为MTM开展前后患者的不合理用药比例、七类药物治疗相关问题比例、依从性得分和患者对药物治疗效果评价。依从性采用中文版Morisky 量表（MMAS-8）进行评估得分[8]，评分标准见表3。患者对药物治疗效果评价采用问卷形式（提问为：您认为目前药物治疗对您的疾病控制是否有效，选项为□非常有效□有效□不确定□不认为有效），药物治疗评价：总有效率=（非常有效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服务前后不合理用药情况及MRP 的结果评估

通过半年的MTM 服务，对患者的MTM 服务及随访情况进行调查，结果显示，不合理用药患者例数由61例降至18例，占比由81.3%降至24.0%；患者七项MRP 比例均有下降，具体见表4。其中，没必要药物主要包括重复用药、病情痊愈后药物继续使用问题；无效药物包括无适应证用药、非正规药品以及过期和变质药品。

2.2 服务前后患者用药依从性及有效性的比较

对比服务前后患者的MMAS-8 得分，结果显示，服务前依从性评分为（4.3±0.8）分，服务后为（6.8±1.2）分，服务后患者的依从性评分高于服务前，差异有统计学意义（P<0.05）。服务后患者对药物治疗效果评价的总有效率为89.3%（67/75），高于服务前的40.0%（30/75），差异有统计学意义（P<0.05）；服务后患者对药物治疗效果的评价优于服务前，差异有统计学意义（P<0.01）（表5）。

表3 MMAS-8*

表4 服务前后的MRP 结果评估[n=75，n（%）]

表5 服务前后患者对药物治疗效果评价的比较（n=75，例）

3 讨论

75例社区慢性病患者中服用5种及以上药物的患者占总数的50.7%，同时合并2种及以上疾病的患者占53.3%，其中高血压患者最多，占28.0%。大部分患者为老年慢性病患者，其中>64岁患者占54.6%。调查中有37例未经专业医生诊断就自行用药，包括保健药、非处方药、中草药等，在MTM 服务中药师会确认每种药物在患者用药方案中的具体理由，提出部分药物的不必要性及无效性并解释原因，建议中止治疗，随访过程中再次询问用药情况，在服务后没必要药物治疗现象由30.7%减少为6.7%，无效药物由18.7%减少为4.0%。另外，有12例患者病情没有得到治疗，或者患者出现疾病的症状和体征，如监测患者血压时，发现患者血压多次高于正常水平，并有出现头晕等症状，但患者未服用降压药物，此类问题为需要增加药物治疗问题。由于诊断已经超出了药学实践的范围，药师会建议就诊于专科医生做进一步的评估和必要的药物治疗，并随访治疗情况，但由于各种因素的局限性，服务后仍有7例存在此类问题，占比9.3%，因此药师在社区MTM 服务需要与基层医生等卫生人员合作，给予患者安全及高质量的服务，在今后服务实施中将持续改进。

在MTM 服务中，社区慢性病患者会根据自我感觉随意调整用药，造成药物治疗剂量过低（占20.0%）以及药物治疗剂量过高（占6.7%），导致患者认为治疗无效或发生ADE，如高血压患者认为没有高血压相关症状，自行减少降压药物的使用剂量及使用频次，导致血压升高。文献报道患者凭自己所了解的或者道听途说自行调整用药，不但对病情没有帮助，反而会延误病情，耽误治疗，由此带来的药物滥用、乱用以及错用等问题[9]。药师给予患者制订个体化的长期用药方案及指导，发放患者MAP，要求患者按照MAP 用药，若病情好转或加重建议就诊于专科医生后调整用药，干预后药物治疗剂量过低问题占8.0%以及无患者出现药物治疗剂量过高问题。

患者服用药物的种类多，药物之间的相互作用以及ADE 的发生也相应增多，药物使用依从性会变差[10-11]。在调查中，慢性病患者ADE 占32.0%，经过一对一个体化服务，建议患者停用相关药物、使用替代方案及正确用法用量使用等指导措施后，随访中持续监测，ADE 占比降为9.3%。27%的ADE是可以预防的，处方不当以及缺少监测是造成可预防ADE 的主要原因[12-14]。依从性不强，如服用了错误的剂量，症状痊愈后需停药但仍继续服药，可导致可预防的ADR；药物剂型的错误使用，如吸入装置的使用错误、粉碎缓释片，可导致可预防的ADR。在患者进行MTM 服务时，药师会针对潜在的ADE 建立相应的监测手段，并对患者进行用药教育，降低ADE 的发生率。

药师参与社区用药宣教工作有助于提高患者的用药依从性，降低患者的用药风险[15-17]。患者依从性差在社区是一个普遍现象，尤其是在慢性病患者症状好转后，通过MMAS-8 评分，服务前依从性差占61.3%，用药依从性差对患者而言，可能导致再次就诊、住院、甚至需要家庭护理，增加更多额外的医疗支出。在服务的患者中，影响依从性的因素很多，如治疗方案的复杂性、用药疗程、用药频率、用药花费、患者对治疗目标的理解程度、对治疗获益的理解能力、ADE、精神状态等都有影响，患者认为治疗是有效的，而非预防的，患者才能坚持治疗，与文献报道一致[18]。在MTM服务中，药师对导致患者依从性差的因素进行详细询问并记录，针对每例患者情况进行个体化的干预，如对于记性不好忘记服药患者，建议使用分装药盒并采用闹钟提醒；如由于药物太昂贵，特别是服用5种以上药物患者，药师会根据情况建议是否使用便宜的替代药品，对于无替代药品，药师会给予药物治疗与获益的指导。对于依从性，在随访中持续跟进干预结果，通过对比服务前后患者的MMAS-8 得分，服务后患者的依从性评分高于服务前，差异有统计学意义（P<0.05），提示慢性病患者依从性改善明显。

通过MTM 服务，不合理用药患者例数由61例降至18例，占比由81.3%降至24.0%，改善了社区慢性病患者的不合理用药现象。而在患者对药物治疗效果评价方面，服务后对药物治疗效果的评价有明显改善。MTM 服务提高了患者的用药合理性和治疗达标率，既保证了患者治疗效果又保证了医疗安全。

4 小结

与普通的药学服务相比，MTM 服务特色在于药师鼓励患者根据个人情况向药师表述自己的用药疑难，药师结合实际情况制订个体化用药方案，严格监督其依从性，及时获取用药反馈信息，并书写用药宣教资料，供患者回家后查看。采取的措施可降低患者用药的盲目性和随意性，同时也体现了用药管理在患者用药过程中的重要性。另外，在健康中国的指引下，药师服务模式亟待转变，该服务作为一种全新的服务模式，让药师帮助患者识别和解决药物治疗中存在的问题，实现职业价值回归，实现高质量的用药监护服务。同时临床药师进入社区开展慢性病用药MTM 服务，也扩大了临床药学的影响，更对促进社区慢性病照护有积极作用。但在开展过程中，在药物治疗的优化方面仍有不足，MTM 需要医生、护士及社区药师的共同协作，MTM 服务在协作方面仍需改进；另外药师应鼓励患者主动与其他医务人员分享自己的MAP 与PMP，以期获得更好的治疗效果。