全程管理模式下门诊抑郁障碍患者领悟社会支持的变化

郑银佳 尹锡杨

1.广州医科大学附属第五医院心理（精神）科，广东广州 510170；2.广州南洋理工职业学院心理健康教育中心，广东广州 510000

抑郁障碍是指由多种原因引起的以显著和持久的抑郁症状群为主要临床特征的一类心境障碍[1]。患者不仅存在情绪、认知和行为功能严重损伤，还存在社交回避，人际交往困难等社会功能障碍[2]。抑郁障碍的高复发率给患者带来痛苦，增加家庭和社会的经济负担。全程管理模式是在《中国抑郁障碍防治指南》倡导的全病程治疗中提出的[3]，是一种新型门诊诊疗服务模式。通过全病程随访管理及定期评估可帮助患者与医生建立治疗联盟，提高临床治愈率，防止复燃复发。良好的社会支持系统有助于提高患者的社会适应能力，减少复发的风险[4]。领悟社会支持关注的是个体对主观体验到的在社会中被尊重、被支持、被理解的情绪体验[5]，表现为对现实中社会支持的主观感知度。对同样的行为或事件，领悟社会支持能力高的人更可能解释为支持性的，而能力低的人则可能解释为消极的[6]。从既往的研究中可得知领悟社会支持与抑郁情绪有着密切的关系，个体领悟社会支持越高，其抑郁情绪越低[7]。然而，现有研究大多从横断面去分析领悟社会支持能力与抑郁情绪的关系，较少纵向深入地探讨在抑郁障碍的治疗过程中，基于不同的随诊管理模式，患者的领悟社会支持能力是否有所区别，以及分析领悟社会支持中的不同维度对抑郁情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州医科大学附属第五医院2017年8月～2018年12月收治的抑郁障碍患者200例。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版（ICD-10）精神与行为障碍分类中抑郁障碍（F32：抑郁发作；F33：复发性抑郁）的诊断标准[8]；②经主治及以上职称的医师确诊；③18～65岁，性别不限；④居住地在本地的患者（可完成随访）；⑤患者知情同意；⑥患者可独立完成问卷填写。排除标准：①患有严重的躯体疾病或脑器质性疾病；②合并其他精神障碍；③精神活性物质所致抑郁发作或药物依赖者；④妊娠或哺乳期妇女。将入组的200例患者根据随机数字表法分为研究组和对照组，各100例。本研究已得到广州医科大学附属第五医院医为 伦理委员会批准，患者在问卷开始前已知悉本研究的目的与问卷内容。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者仅接受自然状态的门诊随访，即常规的门诊药物治疗（单纯药物治疗）。

1.2.2 研究组 接受全程管理模式，抑郁症的全程管理包括急性期管理、维持期管理和巩固期管理。急性期管理要求患者每周至少复诊1次，依据病情而定，为治疗的第1～3个月。维持期管理要求患者每月至少复诊2次，为治疗的第4～6个月。巩固期管理要求患者每月至少复诊2次，为治疗的第6～12个月。首次，在全程管理模式中，在患者初诊的时候会对患者及其家属进行关于抑郁障碍的健康教育（抑郁障碍的定义、病因或易感因素、进行全程管理的原因及其优势，药物治疗注意事项和心理调节的要点等），给每位患者发放相关内容手册一本，方便患者随时查阅；其次，每次复诊，由临床医生指导患者填写药物使用的情况，并对自己情绪进行评估，让患者明白抑郁障碍的治疗不只是医生的职责，更需要自身积极主动配合医生，形成一个“医患治疗联盟”；最后，由专人负责定期（每月2次）对患者进行随访评估，为患者提供连续、全面、全程的信息与情感支持，继续加强健康教育，根据患者需要及病情情况及时调整健康教育的重点，提高治疗依从性，保证足疗程治疗，促进整体康复。

1.2.3 资料收集 由研究者向门诊抑郁障碍患者说明本研究的目的和意义。患者同意加入研究，并签署知情同意书后，研究者向患者发放统一问卷，采用统一的指导语指导填答问卷。问卷调查要求患者独立填写，现场完成，并当场回收问卷。随访时间点设为治疗前、治疗6个月后和治疗1年后。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 患者健康问卷（PHQ-9） PHQ-9 条目简洁，操作方便，可用于对病情严重程度的评估及制订治疗方案的参考[9]。PHQ-9 共9个条目，4级评分，0 分代表完全不会，1 分代表好几天，2 分代表过半的时间，3 分代表几乎每天，分数越高表明抑郁的症状越重。PHQ-9 的良好信度和效度使其具有临床应用优势[10]。

1.3.2 领悟社会支持量表（PSSS） PSSS 可用于评估个体领悟到的各种社会支持源。PSSS 一共有12个条目，包括了家庭支持、朋友支持和社会支持3个维度，每个维度均有4个条目，7级评分，1 分代表极不同意，7 分代表极同意，各条目分数相加即为总分，总分范围12～84分，得分越高其领悟社会支持水平越高。PSSS具有良好的信效度，已在国内临床中广泛应用[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。采用正态性检验中的Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验对样本进行了正态性检验，结果显示样本得分均符合正态分布。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，多组间多个时间点比较采用重复测量方差检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用交叉滞后分析检验PHQ-9 和PSSS 的关系。所有检验均为双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验结果

采用Harman 单因子检验法对共同方法偏差进行统计检验，共抽取出11个特征值大于1 的因子，其中第一个因子的解释率为24.20%，低于40.00%的临界水平，符合“没有析出一个因子或某个因子总方差解释率特别大”的判定标准，表明本研究所使用的问卷不存在明显的共同方法偏差。

2.2 两组一般资料的比较

研究组的患者共100例，完成全部随访的有96例，完成率96%；对照组的患者共有100例，完成全部随访的有95例，完成率95%。两组患者的性别、年龄、婚姻状况和受教育程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较

2.3 两组患者PHQ-9得分的比较

两组不同时间、组间、交互作用的PHQ-9得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前的PHQ-9得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6个月后两组PHQ-9得分均低于治疗前，且研究组的PHQ-9得分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗1年后，两组的PHQ-9得分均低于治疗前及治疗6个月后，且研究组的PHQ-9得分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者PHQ-9 评分比较（分，±s）

表2 两组患者PHQ-9 评分比较（分，±s）

与同组治疗前比较，aP<0.05；与同组治疗6个月后比较，bP<0.05；与对照组同期比较，cP<0.05

组别例数 治疗前 治疗6个月后 治疗1年后研究组对照组F 组间，P 组间F 时间，P 时间96 95 20.39±0.45 20.21±0.43 3.52±0.21abc 5.33±0.23ab F 时间×组间，P 时间×组间7.33±0.28ac 9.03±0.34a 8.20，<0.05 2.60，<0.05 15.65，<0.05

2.4 两组患者PSSS 得分的比较

两组不同时间、组间、交互作用的PSSS 总分、PSSS家庭维度得分、PSSS 朋友维度得分和PSSS 社会维度得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前的PSSS 总分、家庭维度得分、朋友维度得分和社会维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6个月后，两组PSSS 总分均高于治疗前，且研究组的PSSS 总分、家庭维度得分、朋友维度得分和社会维度得分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗1年后，两组的PSSS 总分、家庭维度得分、朋友维度得分和社会维度得分均高于治疗前及治疗6个月后，且研究组的PSSS 总分、家庭维度得分、朋友维度得分和社会维度得分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 PSSS 各维度得分和PHQ-9得分的交叉滞后分析

在治疗前、治疗6个月后和治疗1年后，PSSS家庭维度得分与PHQ-9得分均两两互为负相关（P<0.05），相关系数在-0.65～-0.18，即PSSS家庭维度得分越高，PHQ-9 的得分越低，相关关系稳定（表4）。

治疗6个月后的PSSS 朋友维度得分与治疗前的PHQ-9得分无相关性（P>0.05）；除此之外，在治疗前、治疗6个月后和治疗1年后，PSSS 朋友维度得分与PHQ-9得分均两两互为负相关 （P<0.05），相关系数在-0.62～-0.17，即PSSS 朋友维度得分越高，PHQ-9的得分越低，相关关系稳定（表5）。

治疗前的PSSS 社会维度得分与治疗6个月后的PHQ-9得分无相关性（P>0.05）；除此之外，在治疗前、治疗6个月后和治疗1年后的PSSS 社会维度得分与PHQ-9得分均两两互为负相关（P<0.05），相关系数在-0.58～-0.17，即PSSS 社会维度得分越高，PHQ-9的得分越低，相关关系稳定（表6）。

表3 两组患者PSSS 得分的比较（分，±s）

表3 两组患者PSSS 得分的比较（分，±s）

与同组治疗前比较，aP<0.05；与同组治疗6个月后比较，bP<0.05；与对照组同期比较，cP<0.05

组别例数 PSSS 总分家庭维度 朋友维度 社会维度研究组治疗前治疗6个月后治疗1年后对照组治疗前治疗6个月后治疗1年后F 组间，P 组间F 时间，P 时间96 55.08±8.76 61.09±7.42ac 67.93±6.56abc 19.41±2.93 21.22±2.56ac 23.41±2.35abc 18.45±3.28 20.54±2.71ac 22.85±2.35abc 17.23±3.74 19.33±3.33ac 21.67±2.93abc 95 F 时间×组间，P 时间×组间54.00±7.62 56.74±7.75a 60.34±7.64ab 75.38，<0.001 270.20，<0.001 251.61，<0.001 19.16±3.12 19.55±2.88a 20.83±2.89ab 4.27，<0.05 293.29，<0.001 16.25，<0.001 18.16±2.52 19.06±2.75a 20.34±2.55ab 463.39，<0.001 3.79，<0.001 1.91，<0.001 16.68±2.85 18.13±2.79a 19.17±2.88ab 602.08，<0.001 4.29，<0.001 2.46，<0.001

表5 PHQ-9 和PSSS 朋友维度在不同时间点中的相关性分析（r值）

表6 PHQ-9 和PSSS 社会维度在不同时间点中的相关性分析（r值）

3 讨论

本研究发现，研究组抑郁障碍患者的领悟社会支持能力，包括了家庭支持、朋友支持、社会支持，均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；从第6个月开始，研究组的患者领悟社会支持能力及各个维度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在全程管理模式下的患者可较好地感知来自家庭、朋友与社会的支持，该结果与刘畅等[11]的研究结果较为一致。在全程管理模式中，临床心理工作者为患者提供连续、全面、全程的信息与情感支持，与患者形成一个“医患治疗联盟”。患者在治疗的过程中，接收到来自于临床心理工作者的关注与理解。这对于患者来说，是一个良好的社会支持。同时，全程管理模式为患者及其家属提供的心理健康教育可以逐渐引导患者学会主动利用身边的各种资源去应对各种问题，让他们相信家人、朋友与他人均可为自己带来有益的帮助，帮助患者提高领悟社会支持能力。

本研究交叉滞后分析的结果提示，领悟社会支持可以降低PHQ-9 的总分，即PHQ-9得分越低，PSSS得分越高。说明领悟社会支持能力可对抑郁症状产生调节作用，与Gülat 等[12]和章宝丹等[13]的研究结果是一致的。有效的领悟社会支持能力使患者更能感受到来自家庭、朋友和其他人员的支持，他们更易于发现可利用的资源，产生积极的情绪，增强情绪调节能力[14]。此外，还有研究发现领悟社会支持和应对方式在压力与抑郁之间起链式中介作用，领悟社会支持是个体抑郁情绪的保护因素[15]，它在应激源和抑郁障碍之间起着调节作用，对患者的恢复起着一定的作用[16]。相比于正常人群，抑郁障碍患者领悟社会支持能力下降，与他人的交流和沟通出现障碍，社交能力退化[17-18]。提示临床精神心理科医生在抑郁障碍患者的治疗过程中，可提高患者的领悟社会支持能力来缓解其不良情绪，增强与家人、朋友及社会的联结，构建社会支持系统，减轻心理压力，保持良好的心理健康状态，科学有效地巩固患者的治疗效果。

此外，领悟社会支持能力的3个维度在不同时间段发挥的作用是不一样。开始接受治疗之时，两组患者的认知行为模式较为一致，他们缺乏感受来自朋友的支持，更多的是感受到来自家庭和社会的支持，其中感受到的社会支持可能与其求助行为有关，临床医生和心理治疗师提供了相应的社会支持。PHQ-9 治疗前与治疗P个月后的SSS 朋友支持维度的不存在相关关系（P＞0.05），即领悟支持中朋友维度的治疗前可预测PHQ-9 在治疗6个月后的变化，而患者入组时的PHQ-9 的治疗前则不能预测领悟支持朋友维度在治疗6个月后的变化。这说明了两点：一是从侧面验证了此次研究分组是合理，两组患者不存在统计学意义的差异；二是领悟支持能力高低可以预测患者的症状改善状况。曲海涛[19]的研究中也发现了类似的结果，即当患者主观感受到更多的社会支持，会促使其更多的去利用社会支持，从而减轻躯体症状。

随着治疗的深入，在治疗1年后观测患者的抑郁症状与领悟社会支持能力的各维度之间均存在着两两相关，即领悟社会支持能力越好，抑郁症状越轻。马明芳等[20]的研究结果显示社会支持总分越低，患者的抑郁体验越重，抑郁障碍患者并不是缺少客观社会支持，而是对社会支持的主观感知度低。进一步表明，领悟社会支持是判断抑郁障碍患者社会支持的重要心理变量，表现为患者对社会支持资源的利用度不够；相反，提高患者对社会支持的利用度则有助于降低抑郁障碍的发生[21]。抑郁障碍患者的自我评价低，缺乏自信心，常回避社会活动，与外界交流和联系减少，导致了在应激性生活事件发生时，患者并不能很好发挥社会支持系统的缓冲作用[22]。提示了在全程管理模式中，临床医生和心理治疗师不仅要关注患者的抑郁症状和药物治疗情况，同时还要关注患者的领悟社会支持状况。心理精神科临床工作者可通过加强心理健康教育，如对患者的耐心解答，表示充分的关注、尊重和理解，全程管理，定期随访，对患者进行安慰和鼓励，可以降低孤独感和无助感，引导患者对社会支持进行再评估，充分认识可利用的社会支持资源，改善其对社会支持的利用程度，提高患者应对应激的能力，减少抑郁症状。

本研究局限性在于前期随访的间隔时间较长（半年），未充分了解到研究组抑郁障碍患者的领悟社会支持能力是从具体哪个月开始优于对照组，仍需进一步研究。

综上所述，全程管理模式下对提高门诊抑郁障碍患者的领悟社会支持能力有明显的积极意义。临床精神心理科医师可参考全程管理模式，引导患者积极利用社会支持，最大限度调动患者的社会支持系统，改善社会功能，减少抑郁情绪，提高临床治愈率。