肠化胃黏膜病理特征及中医证素的相关性研究

王庆莲 邵岩峰 王建平 宁鲁峰 陈文辉 叶渟渟

福建中医药大学附属第三人民医院脾胃病科，福建福州 350108

肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是指胃内黏膜及腺上皮由近似于肠黏膜及腺上皮取代，其进一步发展可能出现异型不典型增生，进而存在癌变的可能。IM 多伴随着萎缩，早期均为灶性分布，随着病情进展，病变范围逐步扩大。目前认为，IM 分布范围和严重程度是胃癌的重要风险因素。Correa 胃癌通路认为IM 的下一阶段即是异型增生和癌变[1]。基于既病防变这一中医“治未病”的指导思想，通过中医药干预，可阻断其病程。对于癌变患者目前临床仍以手术治疗为主，而采用中医药进行诊治时需严格遵循中医辨证论治之原则。针对早期慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）伴IM 患者进行有效的中医药干预以延缓病情进展，本研究总结了138例CAG 伴IM 且符合本研究纳入标准的患者，从IM 胃黏膜病理特征变化以及中医病位和病性等数据进行研究，分析其相关性，以期为临床中西医诊疗提供参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2020年3月于福建中医药大学附属第三人民医院（以下简称“本院”）就诊的138例CAG 伴IM 患者作为研究对象，其中男60例，女78例；年龄26～77岁，平均（52.55±10.36）岁。本研究通过医院医学伦理委员会批准实施。

纳入标准：①符合西医《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[2]中的CAG 诊断标准；②符合《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[3]以及《中医内科学》[4]“胃脘痛”和“痞满”的诊断标准；③胃镜下或者病理组织学确诊存在萎缩以及IM；④患者意识清楚，具有较好的阅读理解能力，并签署了知情同意书。

排除标准：①其他类型胃炎；②胃镜下或组织学检测提示怀疑存在恶变以及确诊癌变者；③有胃部相关疾患并经手术治疗者；④患精神类疾病或者不配合调查者。

1.2 研究方法

收集患者的一般基本资料，包括姓名、性别、年龄、地址、以及其可能导致本病发生的危险因素等。收集胃黏膜组织病理学资料以及中医证素资料（病位和病性）。所有患者胃镜资料均由本院胃镜室负责收集，组织病理学由第三方艾迪康和迈新病理实验室出具病理学检测报告，证素资料均由本院健康管理中心负责收集。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 病理组织学评价 对每例CAG 伴IM 患者的胃镜下表现及黏膜病理显示组织学变化进行统计研究，包括5 项组织学变化（慢性炎症、活动性、萎缩、IM、不典型增生）和4个分级（无、轻度、中度、重度四级）[5]。

1.3.2 中医证素资料 资料的收集参考《中药新药临床研究指导原则》[6]中的“600 常见症状的辨证意义”以及由朱文锋主编的《证素辨证学》[7]。通过症状要素积分和阈值法进行资料收集统计，以70 为通用阈值，积分超过70 即确定为本患者的辨证要素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；采用多因素Logistic回归分析进行影响因素分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IM分级

纳入研究的138例病例资料中，据诊断标准纳入的患者病理显示均存在IM，轻度IM 为83例（占比60.14%），中度IM 38例（占比27.54%），重度IM 17例（占比12.32%）。

2.2 不同级别IM 胃黏膜萎缩情况的比较

所有病例均存在黏膜的萎缩。轻度IM 病例中以轻中度萎缩为主，轻度萎缩占比最高；中度IM 病例以中度萎缩占比最高；重度IM 以中重度萎缩为主。中度、重度IM 的黏膜萎缩程度重于轻度IM，重度IM 的黏膜萎缩程度重于中度IM，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 不同级别IM 黏膜萎缩情况的比较[n（%）]

2.3 不同级别IM 幽门螺杆菌（Hp）感染情况的比较

不同级别IM 的Hp 感染情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中轻度IM Hp 阳性占比高于中度IM 和重度IM，中度IM Hp 阳性占比高于重度度IM，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 不同级别IM Hp 感染情况的比较[n（%）]

2.4 不同级别IM 的其他病理结果

慢性炎症表现呈两极分化，在本研究病例中以无慢性炎症和重度炎症为主；本研究样本稳定性相对较好，各IM 等级别中均以无活动性为主；本研究未将疑似癌变或者明确癌变病例纳入研究，结果显示以无不典型增生为主。

2.5 IM与病理结果分析

采用多因素Logistic回归分析，将黏膜萎缩、活动性、慢性炎症、不典型增生、Hp 感染5个因素作为自变量，IM 严重程度作为因变量进行分析，多因素分析结果显示，黏膜萎缩程度与轻中度IM 具有相关性（P<0.05）；轻中度IM与Hp 病理检查阳性情况具有明显相关性（P<0.05）（表3～4）。

表3 Logistic回归模型赋值情况

表4 IM 严重程度的多因素Logistic回归分析

2.6 CAG 伴IM 的证素研究

提取病例证素资料，按照病位和病性证素进行分类。CAG 伴IM 患者所涉及的病位主要是肝、胃、肾、脾（表5）。病性证素主要有气虚、阴虚、气滞、痰、血虚、阳虚、湿、热、血瘀（表6）。

表5 病位证素研究（n=138）

表6 病性证素研究（n=138）

3 讨论

CAG 目前被公认为有可能癌变，其病理特征主要为胃黏膜腺体萎缩、伴或不伴有IM 以及不典型增生等[8]。而CAG 伴随IM是其进展为胃癌等重要步骤[9]。CAG 伴IM 在临床上症状表现多样，无典型的特异性症状表现，一般表现为自觉上腹胀满、闷痛，亦可伴随恶心呕吐、嗳气、胃脘嘈杂、纳差以及泛酸等脾胃类疾病相关症状，部分患者可能出现渐进性消瘦、焦虑、乏力等不典型表现，根据中医辨病相当于“痞满”“胃脘痛”以及“嘈杂”等疾病范畴[10]。

本研究结果显示，病理检测Hp 菌体阳性占比为21.74%，提示IM 胃黏膜上不常见Hp 菌体，采用IM区域病理检测Hp 感染情况存在较大误差，提示内镜下取材检测Hp 菌体时需避开IM 区域。与文献报道的Hp 感染与慢性胃炎具有显著相关性[11-12]具有差异。林根友等[13]通过对8021例CAG 进行回顾性分析研究显示Hp 感染与CAG 的发病具有明显相关性。但李温静等[14]回顾性分析132 368例胃镜检查患者的资料，认为随着IM 程度的加重Hp 感染率呈下降趋势，其由此认为可能与中、重度IM 患者的胃内微环境不适合Hp 生存有关。由此本研究结果所呈现的态势可能与研究病例数较少、取材为IM 区域等因素有关。

本研究结果显示，黏膜萎缩主要分布于轻中度IM，且伴随着IM 的加重而呈进行性加重态势。由此提示，CGA 的发展是在各种因素作用下，呈渐进性进展，与相关文献报道具有一致性，即CAG 伴IM 的发展进程为CAG-IM-上皮内瘤变（不典型增生）-胃癌[15-16]。慢性炎症的病理结果呈两极分化状态，其原因可能是与取材部位均为存在IM 的区域，再者胃黏膜具有较强的修复能力，故进行胃镜和病理检查时无炎症存在。

中医证素收集分析显示，CAG 伴IM 患者所涉及的病位主要位于肝、胃、肾、脾。与中医对“胃脘痛”“痞满”以及“嘈杂”等疾病所涉及脏腑基本一致。其病性证素主要分布于气虚、阴虚、气滞、痰、血虚、阳虚、湿、热、血瘀，其中气虚、血虚、阴虚以及阳虚属于虚证，气滞、痰、湿、热以及血瘀属于实证。通过证素理论分析CAG 伴IM 具有虚实错杂等病性特点。而慢性胃炎中医证型在2017年发布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[17]中根据CAG 涉及萎缩、IM 以及上皮内瘤变等内容更具体且具有针对性等进行证候分类，即肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证以及胃络瘀阻证。对CAG 中医证候规范化与客观化进行的文献综述提示CAG 为一涉及多脏腑，并且病机复杂，虚实夹杂的一种疾患[18-19]。周薇等[20]研究认为，本病多以实证和虚实夹杂为主，单纯虚证比较少见。本研究的病位和病性等证素研究结果与既往文献报道基本一致。

综上所述，临床诊查过程中应在收集症状体征的同时注重胃镜及胃黏膜病理检查，以明确诊断及分级，从而有的放矢地进行治疗。而中药复方具有多靶点作用，对于复杂难治性疾病可以发挥其优势，但在用药过程中应注意本病的证素特点认真严格辨证用药。