腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果

董君肖 韩玉英 王庆一

广东省珠海市中西医结合医院妇科，广东珠海 519000

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，受精卵着床于瘢痕处的一种特殊异位妊娠[1]。由于我国二孩政策的开放，剖宫产率居高不下，子宫瘢痕妊娠的发生率呈上升趋势。子宫瘢痕妊娠病因多为剖宫产术后子宫内膜及子宫肌层断裂，致子宫下段的瘢痕处愈合不良，可造成清宫时或术后不可控制的大出血，甚至子宫破裂，有时需切除子宫来挽救患者生命，严重威胁女性生命健康[2]。近年，妇科专家们总结经腹腔镜或经阴道手术均可切除CSP 病灶，并可同时行子宫瘢痕修补术[3-4]。目前随着腹腔镜及宫腔镜手术技术的日益成熟和完善，使腹腔镜联合宫腔镜手术治疗CSP 有明显的优势。基于此，本研究回顾性分析珠海市中西医结合医院妇科收治的66例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2020年1月在珠海市中西医结合医院妇科手术治疗的66例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，根据手术方式分为研究组（33例）和对照组（33例）。两组患者的年龄、孕产次、剖宫产次数、距离上次剖宫产手术的时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①患者均有既往剖宫产史；②患者治疗前符合CSP 诊断[5]；③患者均生命体征平稳，意识正常；④患者术后病理诊断为CSP。排除标准：①有手术禁忌证者；②CSP 分型诊断不清者；③依从性差，不能定期复查者；④其他类型的异位妊娠患者；⑤合并有严重肝、肾疾病、高血压、糖尿病等疾病患者。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

例数年龄（岁）孕产次（次）剖宫产次数（次）距离上次剖宫产时间（个月）组 组33 33 33.1±12.3 33.4±9.6 0.156>0.05 2.1±0.4 2.2±0.3 1.059>0.05 1.3±0.3 1.2±0.5 1.706>0.05 47.5±10.6 48.8±10.3 0.378>0.05

1.2 方法

研究组采用腹腔镜联合宫腔镜手术治疗，手术步骤如下：全麻成功后，患者截石位，常规消毒腹部皮肤，经脐孔上缘气腹形成后插入腹腔镜，于左侧髂前上棘内侧1.5 cm 穿刺孔及平脐外约10 cm 穿刺孔。进腹部后见妊娠病灶凸向腹腔，术前超声测得浆肌层厚<3 mm，宫体注射垂体后叶素（规格：1 mL∶6 U，厂家：南京新百药业有限公司，生产批号1190201）6 U 后，直接行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术，由助手用宫颈钳夹宫颈前后唇上推举宫打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，完整切除瘢痕处妊娠病灶，用可吸收线依次缝合浆肌层，减少子宫切口瘢痕处形成憩室及再次发生切口子宫瘢痕妊娠可能。最后行宫腔镜检查宫颈管是否通畅及瘢痕部位是否有病灶残留。若进腹腔后见妊娠病灶凸向子宫腔内，术前超声浆肌层厚≥3 mm 的患者，在腹腔镜监视下，经阴道行负压吸引清除妊娠组织物。最后在腹腔镜下内翻折叠式缝合封闭瘢痕憩室。再予以宫腔镜检查确保子宫切口周围无妊娠物残留。

对照组采用阴式手术切除子宫瘢痕妊娠病灶：患者截石位，常规消毒铺巾，阴道拉钩暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，用力拉出，组织剪切开阴道前穹窿，顿性上推膀胱腹膜返折，分离出膀胱宫颈间隙，并完全上推膀胱，充分暴露瘢痕处妊娠病灶，完整切除妊娠病灶，用可吸收线依次缝合浆肌层，仔细检查有无渗血。术后预防性抗炎及止血治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后血人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）降为正常的时间、月经恢复正常时间及术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组的手术时间及住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的首次正常月经时间及血β-hCG 降至正常时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者相关临床指标的比较（±s）

表2 两组患者相关临床指标的比较（±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）首次正常月经时间（d）β-hCG 降至正常时间(d)研究组对照组t值P值33 33 55.21±6.17 68.30±9.36 7.123<0.05 45.31±9.76 77.56±10.27 13.781<0.05 6.81±1.26 8.93±1.12 7.924<0.05 31.82±4.08 32.96±4.16 0.212>0.05 20.17±4.09 20.20±4.60 0.352>0.05

3 讨论

目前妇科专家对CSP 尚无公认统一的治疗方案。现治疗方案主要有药物杀胚治疗、子宫动脉栓塞、清宫及手术治疗[6]。CSP 分型不同，其病灶植入瘢痕处程度各不相同，若手术方式选择不当，可造成子宫破裂及失血性休克的严重后果[7]。

子宫动脉栓塞术（UAE）用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，暂时阻断子宫动脉血流，可及时控制大出血；子宫局部血供减少后，可抑制妊娠滋养叶细胞，促进妊娠病灶的凋亡，其疗效已获得国内外学者的一致认可[8-9]。虽较多学者认为UAE 虽可获得良好止血效果，但其也有较多弊端[10-11]：比如手术器械耗材昂贵；术中对患者及手术医生均存在射线损伤；术中可能发生栓塞失败或栓塞不全，止血效果欠佳；可能发生栓塞过度子宫大面积坏死，甚至有直肠或膀胱局部坏死、卵巢早衰甚至闭经的风险[12]。

珠海市中西医结合医院曾试行药物保守杀胚治疗后行宫腔镜下清宫治疗，但有术中大出血及中转开腹手术的风险，且有报道表明药物杀胚后宫腔镜手术者，再次妊娠时二次CSP 甚至子宫破裂的风险增加[13]，故寻找诊治CSP 的安全有效治疗方案是目前妇科专家关注的问题。在临床工作中，准确判断妊娠病灶的种植部位及深度，选择不同的治疗方案至关重要[14]。

腹腔镜联合宫腔镜手术可避免单纯宫腔镜手术术者对切除深度及切除范围相关问题的顾虑[15-17]。临床已有研究表明宫腹腔镜联合治疗CSP 具有独特的优势：腹腔镜可将视野放大2～4倍，同时气腹可减少出血，通过视频将盆腔视野清晰地展现给术者[18-19]。故近些年，有越来越多的专家总结出腹腔镜联合宫腔镜手术可广泛应用于CSP 的治疗[20]。Birch等[21]通过队列研究比较了5种不同治疗CSP 的方法，总结出宫腹腔镜联合手术，手术并发症最少，为CSP 的首选手术方式，此结果与Fuchs 等[22]研究结果一致。

有专家认为目前治疗CSP 的最佳方案为切除瘢痕妊娠病灶，并术中同时修补切口瘢痕，以免日后形成子宫瘢痕憩室[23]。刘妍等[24]经研究后认为，腹腔镜手术经高清视频及放大后视野清晰及广阔，手术高、精、准。但经阴道手术手术视野较差，同时受助手暴露的影响，对手术主刀医生要求较高。

综上所述，使用腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫瘢痕妊娠具有术中出血少、手术时间短、住院时间短等优势，同时修复了子宫形态、保留了生育功能，是一种可行的治疗方法，值得临床推广应用。