显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果

胡 啸 易爱国 徐文渊 周 琴

江西省宜春市第二人民医院泌尿外科，江西宜春 336000

精索静脉曲张为临床上常见的一种血管病变，也是导致男性不育的一项重要因素[1-2]。该病发生率较高，在男性人群中的发生率高达10%～15%，严重影响患者的生活质量及家庭幸福。手术是临床上治疗精索静脉曲张的常用方式，其中经腹股沟或腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜精索静脉结扎术均为临床上治疗该病的常用手段，但传统的手术方式虽然能够有效改善患者病情，但因创伤性较大而限制了其临床应用范围[3]。随着研究的深入，腹腔镜下及显微镜下手术逐渐在精索静脉曲张患者的治疗中得到推广与应用，本研究拟对两种术式的应用效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年9月宜春市第二人民医院收治的56例原发性精索静脉曲张患者作为研究对象，按照治疗方式的不同将患者分为观察组（24例）与对照组（32例）。患者均为男性，符合《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[4]的相关诊断标准。对照组中，年龄16～44岁，平均（28.05±6.51）岁；曲张部位：左侧精索静脉曲张28例，双侧精索静脉曲张4例；病情程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度12例（两侧者按较重一侧统计）。观察组中，年龄17～42岁，平均（29.07±6.08）岁；左侧精索静脉曲张24例；病情程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度4例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经宜春市第二人民医院医学伦理委员会审查批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经睾丸及精索血管彩超检查确诊为精索静脉曲张；②单侧或双侧精索静脉直径超过2 mm；③Valsalva 实验检查可见血液反流现象；④术前经静夜常规检查均可见少精、弱精、液化不良等现象；⑤可耐受研究。

排除标准：①精神状态异常者；②因其他因素不孕者；③配偶经检查发现不孕症。

1.3 方法

对照组采用经腹腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗，取经腹腔径路，术前留置导尿管，取患者平卧位，适当抬高患者侧臀部，予以患者硬膜外麻醉处理。于患者脐下切开1 cm 左右的切口，并用布巾钳对切口进行提拉，置入人工气腹针，建立人工气腹，待气腹气压至15 mmHg 后将气腹针拔出，然后植入10 mm Trrocar 腹腔镜，在确定肠管无损伤后，在直视下于患侧麦氏点、下腹正中部位穿入5 mm Trrocar 作为操作通道。在内环上方明确蓝黑色精索静脉，在距离内环口3～5 cm 部位沿精索血管表面将侧腹膜剪开2～3 cm，游离精索静脉血管，然后置入1号丝线，在两侧结扎血管，并将结扎线间的血管间断，确定无出血后，将多余线结剪除、取出。

观察组采用显微镜下精索静脉结扎术治疗，予以患者连续硬膜外麻醉，在患者左髂前上棘上3 cm 处做适当大小的横切口，将皮肤、皮下组织、腹外斜肌依次切开，并钝性分离腹内斜肌、腹横筋膜；然后操作者将中指伸入切口内，将后腹膜推开，将切口纵向拉开，明确蓝色静脉精索，然后提起精索推下腹膜，并向切口外提拉精索，于显微镜下降精索筋膜切开，对动脉、静脉、精索内淋巴管等进行分辨，并行精索静脉结扎离断处理。治疗期间需做好睾丸动脉、精索内淋巴管保护。

1.3 观察指标及评价指标

①对两组患者手术时间、术中睾丸动脉保留情况进行比较；②术后随访6个月，比较两组患者术后睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张情况、精液质量改善情况等；③对比两组患者术前、术后6个月精子浓度及精子总活力变化情况。

精液质量改善标准：精子数、精子活力、正常精子形态率三项指标中一项恢复至正常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组中睾丸动脉保留率、精液质量改善率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后鞘膜积液发生率、术后精索静脉曲张复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术前后精子浓度与精子总活力的比较

两组患者术前精子浓度、精子总活力比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，观察组精子浓度及精子总活力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

精索静脉曲张为男性生殖系统常见疾病，其主要是指精索内蔓状静脉丛异常扩张、迂曲现象[5]。该病发生率较高，占男性人群的10%～15%，而精索静脉曲张伴不育的发生率则高达35%～40%[6]。精索静脉曲张主要是因精索静脉回流情况异常、瓣膜失效血流反流致使血流瘀滞，从而促使蔓状静脉丛出现迂曲扩张，使得睾丸内温度明显上升、分泌功能下降，局部动静脉含氧量下降，导致睾丸有害物质增多，损伤精原细胞损伤、精子质膜完整性下降，进而对精子的正常发育造成影响，使得患者生育能力下降[7-8]。传统的保守治疗虽然能够在一定程度上促进生精、提高精液质量，但效果并不理想；对于症状较为严重或经保守治疗无效者，需及时予以患者手术治疗[9-11]。随着全面“二孩”政策的开放，因精索静脉曲张而就诊的患者人数逐渐增多，如何选择有效术式进行治疗已成为当前临床研究的重点[12]。

表2 两组患者手术前后精子浓度和精子总活力的比较（±s）

表2 两组患者手术前后精子浓度和精子总活力的比较（±s）

组别例数 精子浓度（×106/mL）术前 术后6个月 t值 P值精子总活力（%）术前 术后6个月 t值 P值观察组对照组t值P值24 32 18.2±2.0 18.5±2.2 0.525 0.301 35.4±2.7 30.4±3.3 6.053 0.000 26.249 15.284 0.000 0.000 20.1±3.1 20.5±3.4 0.452 0.326 28.8±3.6 24.9±4.0 3.766 0.000 9.487 4.338 0.000 0.000

传统的开放式手术在改善精索静脉曲张患者的治疗中可发挥积极作用，对于改善患者病情有重要价值。但传统手术的创伤性较大，术中手术切口位置较低，且结扎部位靠近阴囊、静脉分支多，具有结扎不完全、复发率高等特点[13]。且分离提睾肌时，极易损伤睾丸动脉，引发多种术后并发症。随着研究的深入，临床上逐渐将腹腔镜手术应用于该病患者的治疗中，该术式相对传统术式虽具有较多优势，但其术中需予以患者全麻处理，同时对于操作者操作技能的要求较高，这也限制了其应用范围[13]。而显微镜下精索静脉结扎术于显微镜下开展手术，术中术野清晰，可显著提高手术操作的准确性，对减少术中误扎、损伤伴行的淋巴管及睾丸动脉等现象发生有重要意义；且该术式无需做较大切口，损伤较小，有利于患者术后及早恢复，对缩短患者住院时间有重要意义[15-16]。此外，于显微镜下行精索静脉高位结扎还可进一步对动脉及淋巴管进行保护，并可对细小静脉进行辨别结扎，这对减少术后复发现象发生有不可或缺的作用。

本研究结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组中睾丸动脉保留率、精液质量改善率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后鞘膜积液发生率、术后精索静脉曲张复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月，观察组精子浓度及精子总活力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示显微镜下精索静脉结扎术在精索静脉曲张患者中的治疗效果更佳。但是本次研究中所选取的样本量较小，且研究时间较短，临床上仍需开展更为深入、更大样本量的研究。

综上所述，针对精索静脉曲张患者开展显微镜下精索静脉结扎术效果显著，对减少患者术后复发、提高精液质量有重要意义上，可在临床上推广使用。