直接摄食指导结合经颅直流电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察及对误吸程度的影响

华何柳 张百祥 刘 娟 唐能章 王秀玲 陈宁华

福建医科大学附属龙岩第一医院康复医学科，福建龙岩 364000

脑卒中是现阶段临床中常见的神经内科疾病，其具有并发症多、发病率高、致残率高等临床特点[1]。有学者指出，吞咽困难及误吸是脑卒中常见并发症，50%以上的脑卒中患者会出现吞咽功能障碍，其中又有约一半的吞咽功能障碍患者会出现误吸[2]。脑卒中患者出现吞咽功能障碍和误吸后，会导致营养不良、吸入性肺炎、窒息等后果，延长住院时间，加重经济负担[3]。患者出现误吸后若不及时进行相关救治，甚至可能导致死亡，引起严重医疗纠纷等诸多问题[4]。直接摄食指导可直接影响患者自身及其陪护人员的个体行为，使其熟练掌握摄食相关注意事项，提高患者遵医嘱行为，提高患者生活质量[5]。经颅直流电刺激（tDCS）技术是通过低强度直流电刺激大脑皮质区域，刺激神经元的治疗技术[6]。有研究指出，tDCS 可加速改善吞咽功能障碍患者病情，进而改善患者的预后质量[7]。但直接摄食指导结合tDCS 对脑卒中后患者吞咽障碍和误吸影响的相关报道罕见。本研究拟探讨直接摄食指导结合tDCS 治疗脑卒中后吞咽障碍的临床效果及对误吸程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2019年12月福建医科大学附属龙岩第一医院收治的80例符合标准的脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，按照随机信封法将其分为观察组与对照组，每组各40例。观察组中，男31例，女9例；年龄39～78岁，平均（60.29±9.48）岁；脑卒中病程12～73 d，平均（47.39±10.83）d；脑出血5例，脑梗死35例。对照组中，男29例，女11例；年龄40～81岁，平均（61.28±10.15）岁；脑卒中病程15～75 d，平均（48.16±9.97）d；脑出血4例，脑梗死36例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①受试者符合全国脑血管会议脑卒中诊断标准[8]；②脑卒中病程12 d～3个月；③基底核区脑卒中，无出血转化或明显脑水肿；④洼田饮水试验>4级；⑤存在脑卒中后吞咽障碍；⑥可配合完成相关检查和质量，认知和精神状态正常；⑦对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①双侧半球脑卒中；②存颈部或口咽部手术史；③其他疾病或因素引起的吞咽功能障碍；④无法配合本研究或未遵医嘱治疗和干预者；⑤临床资料缺失或主动申请退出本研究。本研究已经福建医科大学附属龙岩第一医院医学伦理委员会审议并批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用直接摄食指导方案进行干预，共包括进食训练和摄食吞咽指导两部分。（1）进食训练。①选择浅而小的金属勺子作为食具，自健侧喂食，将食物尽量放在舌根；②根据患者吞咽障碍程度选择食物，且食物遵循密度均匀、易于口内移动、不易松散，味道好、新鲜、利于消化，通过食道及咽易变形；③体位：根据个体情况，取躯干30°仰卧位，头前屈，能坐起者头稍向前20°，取坐直位，通过健侧使食物进入食道，以预防误吸误咽；④入口量：刚开始时选择3～4 mL 的小量干预，后酌情增加至10～20 mL。（2）摄食吞咽指导。①空吞咽与交互吞咽：进食吞咽后做几次空吞咽，诱发吞咽反射；②颈部旋转训练：下咽时向麻痹侧转头，左右转动患者颈部，帮助除去梨状隐窝残留食物；③颈部前屈做空吞咽，即点头样吞咽可去除残留食物。

1.2.2 观察组 观察组患者采用直接摄食指导结合tDCS 治疗，其中直接摄食指导同对照组，tDCS 具体如下。采用IS300型智能刺激器tDCS 器（四川省智能电子实业公司，成都）。刺激电极采用4 cm×4.5 cm 等渗盐水明胶海绵电极。参考电极置于对侧肩部，阳极电极置于吞咽相关的初级感觉运动皮质S1M1，根据国际脑电图10-20 系统电极放置法进行定位：左/右侧吞咽相关S1M1 区位于左侧半球C3、T3 连线的中点或右侧半球C4、T4 连线的中点。直流电强度为1.0 mA，20 min/次，2次/d（上午阳极电极置于患侧半球，下午阳极电极置于健侧半球，间歇至少30 min）。10次/周，连续4周。

1.3 观察指标及评价标准

所有患者在干预治疗4周后对临床疗效进行评估，包括治愈、有效、无效3 项，其中治愈：饮水试验1级，可正常进食、吞咽障碍消失；有效：饮水试验2级，可口腔置管后进食，吞咽障碍改善显著；无效：饮水试验3级，进食和吞咽功能未见改善。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。治疗前后采用改良曼恩吞咽能力评估量表（MMASA）及功能性经口摄食量表（FIOS）对患者的吞咽功能进行评估，MMASA 评分满分100分，分值越高，患者吞咽功能越好[9]；FIOS共分7级，得分越高经口摄食能力越强[10]。此外，详细观察患者进食和饮水误吸发生情况，以出现呛咳、噎食、窒息为标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后MMASA及FIOS评分的比较

治疗前两组患者的MMASA 和FIOS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者的MMASA及FIOS评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组患者的MMASA及FIOS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后MMASA及FIOS评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后MMASA及FIOS评分的比较（分，±s）

组别 MMASA 评分 FIOS评分观察组（n=40）治疗前治疗后t值P值对照组（n=40）治疗前治疗后t值P值72.05±6.48 80.62±4.21 7.014 0.000 2.56±0.48 3.72±0.29 9.682 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值71.98±6.56 75.43±4.68 2.708 0.008 0.057 0.954 7.500 0.000 2.49±0.52 3.05±0.35 4.149 0.000 0.456 0.651 6.845 0.000

2.3 两组患者误吸发生情况的比较

观察组患者的饮水误吸、摄食误吸和误吸总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者误吸发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

吞咽障碍是临床中导致脑卒中患者死亡的重要独立性威胁因素之一，其可能导致患者出现营养不良、肺炎、脱水等，显著降低患者生活质量[10]。吞咽是人体最为复杂和重要的躯体反射之一，平均每个正常人每天需进行600 多次吞咽反射。生理状态下，吞咽是感觉、运动顺序发生的过程，完成食物从口腔转移到胃内，并对气道口进行有效保护。完成吞咽运动需感觉输入神经、大脑皮质、小脑、大脑皮质下区域、外周神经、肌肉正常协调配合，任一环节出现问题均可能引起吞咽障碍[11]。有研究指出，脑干吞咽中枢、皮质吞咽中枢、外周传入神经等协同配合，共同作用起到支配吞咽活动的生理效果，其中在发起吞咽活动中皮质吞咽中枢扮演十分重要的作用[12]。有学者对单侧半球脑卒中合并吞咽功能障碍患者进行分析发现，健侧半球咽部代表区减少可能与吞咽障碍相关[13]。此外，脑卒中后患者健侧大脑相关脑区皮质代偿环路与吞咽功能恢复密切相关[14]。因而有效刺激大脑皮层，激活相关脑区皮质可作为治疗和改善吞咽功能的重要方案[15]。

吞咽障碍患者采用tDCS 治疗的报道相对较少，其可能与吞咽障碍患者的受损脑区位置密切相关，部分患者其受损部位相对较深，因而刺激无法有效达到刺激深度[16]。此外，引起吞咽障碍机制复杂，无法有效确定其具体的发病机制[17]。但近年来tDCS 在治疗吞咽功能障碍中的应用逐渐受到学者们的关注[18]。有学者通过随机对照试验研究发现，共济失调型吞咽障碍患者在外周经皮电刺激的同时采用小脑阳极tDCS 进行治疗，可有效改善程度吞咽功能，并为共济失调型吞咽障碍患者的临床治疗提供新的选择[19]。此外，有研究显示[20]，脑损伤后吞咽障碍患者采用tDCS 治疗后可显著改善其吞咽功能，但相关临床数据仍较少，还有待更多数据支持。

本研究结果显示，观察组患者采用直接摄食指导结合tDCS 治疗的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步对患者吞咽功能进行评估发现，观察组患者的MMASA及FIOS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示观察组患者的吞咽功能明显优于对照组。深入追踪患者误吸情况发现，观察组患者饮水误吸、摄食误吸和总误吸发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析认为，采用直接摄食指导结合tDCS 治疗时，tDCS 可有效刺激健侧和患侧双侧的大脑半球吞咽运动皮质，有效激活相关脑区皮质代偿环路，提高患者吞咽功能。采用tDCS 干预治疗时，可同时利用极刺激、阴极刺激，即可有效兴奋相关脑区，也可有效抑制特定神经元，有效调节神经元静息膜电位，诱导突出参与可塑性NMDA 受体发生极性-依赖性修改，重塑神经，改善皮层兴奋性，进而有效提高患者吞咽功能，降低误吸的发生率。

综上所述，直接摄食指导结合tDCS 治疗脑卒中后吞咽障碍患者可有效提高其吞咽功能，并显著降低患者误吸发生率。但本研究为单中心小样本研究，有待后续持续追踪分析。