内镜下精准贲门胃静脉曲张断流术的应用效果

胡 敏 蔡长春 赵 含 杨 蓉 谢敏华 施彦卿

九江学院附属医院消化内科，江西九江 332000

食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）为门脉高压症主要临床表现之一，也是终末期肝硬化患者最严重和最多发的并发症，其发病以突发、进展快速、临床病死率高为特点[1-3]。在肝硬化患者中，多伴有门静脉高压所致食管胃静脉曲张，曲张静脉破裂而引起的出血约占门脉高压症患者发生胃肠道出血的50%，首次出血的病死率可达40%～84%[4-6]。更多研究建议出血24 h内进行胃镜检查以尽快明确出血病灶的部位和性质，并行内镜下不同方案的治疗[7-8]。基于此，本研究探讨内镜下精准贲门胃静脉曲张断流术（ESVD）对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血止血治疗的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2019年1月九江学院附属医院诊治的肝硬化EVB 100例患者作为研究对象。纳入标准：①符合2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》的相关标准[9]；②接受急诊或非急诊治疗且6个月内正常随访患者；③自愿参与本研究。排除标准：①孤立性门脉高压等少见类型的出血者；②精神认知功能异常者。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 操作设备及耗材

内镜及相关器械包括日本奥林巴斯株式会社的H260、H290 胃镜系统，波士顿科学国际有限公司的23 G 一次性使用穿刺针，1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，批号20180441规格：100 mg∶10 mL），组织胶（德国贝朗医疗有限公司，康派特），日本奥林巴斯株式会社的第二代钛夹。

表1 两组患者的一般资料比较（n，n=50）

1.3 治疗方法

对照组采用传统“三明治夹心法”治疗。治疗前通过内镜活组织检查孔道注入碘化油，注射器提前充入碘化油，以胃底球状曲张静脉作为靶向静脉，往其内注射适量组织胶，然后再注射适量碘化油，注射余下的组织胶后迅速拔针。结合实际病情，重复组织胶注射步骤，通常注入1～4 点/次。采用传统治疗方法对患者治疗时应该注入食管静脉曲张硬化剂或进行套扎治疗。

观察组采用ESVD 法治疗，具体治疗如下。

1.3.1 术前准备 患者入院后常规深静脉置管、补液和扩容、抗休克，并完善相关检查、生命体征监测。

1.3.2 内镜探查及ESVD 治疗 治疗术中患者采取左侧卧位或仰卧位，全麻气管插管，首先在内镜指引下应用透明穿刺针围绕环贲门、胃底及胃体黏膜内广泛穿刺、探查回血以确定曲张静脉。向血管内依次精准注射聚桂醇（2 mL）、组织胶（0.5 mL）、空气（2.5 mL）及生理盐水（3.0 mL）（STAN 溶液）。反复观察食管胃静脉曲张阻断情况，若胃底静脉曲张和食管静脉血流塌陷，表示血流阻断，治疗完毕，则返回病房予以常规药物治疗后，观察3个月。反之，则再至胃底及贲门确定来源血管后给予相同STAN 注射方法。在7 d 后对患者复查，如复查见食管静脉血流堵塞，则嘱患者3个月后再次来院复查。

1.3.3 术后处理 术后禁食、水12 h，常规心电监测，继续给予抑酸、降门脉压药物、抗生素治疗。

1.4 观察指标及评价标准

观察两组治疗初次止血成功情况、食管胃静脉曲张改善情况、手术操作时间、住院时间、术后2 周内再出血率以及3个月后随访死亡率等。

①治疗效果参考《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年版）》[10]进行评估，初次止血成功的标准为治疗后镜下无活动性出血，治疗后无再发出血发生，生命体征平稳无波动，大便转黄。②静脉曲张治疗效果也参照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年版）》判定[10]，静脉曲张一次性消除的标准为：治疗后，静脉曲张完全消失，消化道溃疡、糜烂完全消失后镜下看不到曲张静脉，消化道黏膜呈基本色泽。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标的比较

观察组的治疗初次止血成功率、静脉曲张一次性消除有效率均高于对照组，手术操作时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组初次止血成功率、静脉曲张一次性消除有效率及手术操作时间的比较

2.2 两组预后情况的比较

观察组的住院时间短于对照组，再出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组有1例术后半月出现广泛胃黏膜渗血导致死亡（肝功能Child C级），1例术后1月排胶溃疡致大出血并发肝性脑病死亡，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组住院时间及再出血、死亡率的比较[n（%）]

3 讨论

随着内镜无创侵入性技术的普及，临床医生已将内镜无创手术方式列为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血治疗的首选[1，12]。目前临床多采取在食管应用套扎环套扎或胃底静脉硬化手段治疗食管胃静脉曲张，对于胃底静脉曲张采取套扎或者组织胶注射治疗，但并发症发生及再出血率仍偏高。而对于实现一次性精准阻断曲张血管的治疗方法，越来越被证明是安全、可行及有效的[13-14]。

ESVD是近年来逐渐兴起的内镜诊疗新技术，其原理是在内镜下寻找静脉曲张来源血管，即“正本”，并将组织粘合剂用注射针多点少量精准注射入来源血管将其阻断，即“清源”，食管曲张静脉形成塌陷，再必要时追加注射聚桂醇硬化，以期获得即时止血效果，同时还可最大程度预防再次出血，甚至可达到食管胃底静脉曲张一次性消除的目的[15-16]。

胃底静脉曲张在接受组织胶注射治疗时可能会发生危及生命的异位栓塞。本研究中观察组均未发生异位栓塞，这可能与术前联合影像科等多学科完善腹部增强CT 及门脉静脉血管成像，充分了解了静脉走形如明确有无分流或交通支等，并做出正确对策有关。这可极大地减少异位栓塞发生的风险。在ESVD治疗前，本研究观察组平均输注了3.74个单位的红细胞悬液，这从侧面反映出EVB 的凶险程度。观察组的ESVD 治疗初次止血成功率、静脉曲张一次性消除有效率均高于对照组（P<0.05），这和国内相关报道[17-18]相似，这也进一步验证了ESVD 的有效性。

本研究观察组术后的再出血7例，再出血发生率为14%，低于对照组（32%）（P<0.05）。分析再出血的原因包括用药剂量未能将曲张静脉完全封堵，未能有效地形成血栓和瘢痕；脱胶后溃疡面较大，残留血管出血；以及术后患者依从性差、未遵医嘱流质饮食1个月并不间断服用抑制胃酸类的药物。因此为减少再出血等不良事件的发生，需严格把握手术指征，并做好术前谈话、病情评估及各种术前护理。

综上所述，ESVD 能提高肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的治疗效果，改善患者预后，可作为其安全有效的内镜治疗方案。