PD-L1检测专家共识提高肺癌免疫治疗规范化水平

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

肺癌是最常见的恶性肿瘤，也是恶性肿瘤死亡的主要原因。随着肿瘤分子生物学研究的不断深入发展以及检测技术的提高，肺癌治疗开始进入分子检测指导下的精准治疗时代，更多免疫调控分子和新的免疫检查点的不断被发现，使免疫治疗成为未来肺癌等肿瘤治疗的重要发展方向。“肺癌免疫治疗临床病理研讨会暨中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识发布会”，9月20日在北京举行，由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤病理专家委员会、中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会等组织编写的《中国非小细胞肺癌PD-L1表达检测临床病理专家共识》（简称《专家共识》）正式发布。

指导临床实践

中国科学院院士、国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷教授在视频致辞中说，肺癌是目前我国发病第一位的恶性肿瘤，年新发肺癌病例约79万人，死亡约63万人，肺癌严重影响着中国人民的生命健康。近年来尽管在化疗、免疫治疗、靶向治疗等领域，肺癌治疗有了很多进展，但仍面临很多挑战。程序性死亡配体1（PD-L1）是检测免疫检查点抑制剂治疗效果的明显标志物，在当前免疫治疗在一些方面还存在争议的情况下PD-L1检测是明确争议、减少分歧、达到治疗共识的一项举措。希望《专家共识》能够对肺癌的临床和病理有一个相对的指导意义，通过《专家共识》临床医生能够对PD-L1 精准治疗有着更高的科学认识。

王志杰教授做学术报告

同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授说，肺癌是最常见的恶性肿瘤，发病率高，死亡率高，居我国恶性肿瘤发病和死亡首位。当前肺癌治疗已步入免疫治疗时代，但是单药免疫治疗缓解率只有20%左右，免疫联合化疗达到60%，科学界一直希望能有一个好的生物分子标志物来预测免疫治疗效果。《专家共识》的发布对临床实践具有重大的指导作用，希望各医院遵循指南，通过PD-L1检测让潜在获益患者尽早得到治疗，同时避免不能获益的患者接受无意义的治疗。

《专家共识》通讯作者、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授说，感谢国内专家团队对《专家共识》编写的大力支持，《专家共识》的制定和未来在临床实践中的应用体现了多学科团队的合作，希望《专家共识》能够更好地指导各级医院的肺癌精准治疗。

《专家共识》通讯作者、中国医学科学院肿瘤医院应建明教授主持发布会。应建明教授介绍说，肿瘤病理是为临床服务的，免疫治疗尤其是程序性死亡受体1（PD-1）、PD-L1免疫检查点抑制剂重塑了肿瘤治疗模式，在包括非小细胞肺癌（NSCLC）在内的多种肿瘤治疗中部分患者均获得了显著的临床收益，但如何筛选PD-1和（或）PD-L1 抑制剂潜在获益人群成为免疫治疗时代面临的新挑战。NSCLC 中PD-L1 蛋白表达水平与PD-1、PD-L1 抑制剂疗效呈正相关，是重要的预测标志物之一。明确PD-L1检测的临床意义和检测时机，在PD-L1检测步骤、结果判读和质量控制等各个环节实现PD-L1检测的规范化和标准化，对提高检测的准确性和降低室间差异具有重要意义。《专家共识》规范PD-L1检测，以期为临床医师提供准确可靠的治疗依据以及给予临床检测一定的指导。《专家共识》中内容的采用应结合检测条件、政策许可以及专业人员的独立专业判断，内容的使用是自愿的。

中国医学科学院肿瘤医院袁培教授介绍了《专家共识》的要点。《专家共识》介绍，目前国内有8款PD-1 和 （或）PD-L1 单抗药物已获批上市，涉及多种癌症适应证。研究表明，PD-L1表达与PD-1、PD-L1免疫抑制剂疗效相关，《专家共识》推荐，PD-L1表达检测可作为伴随诊断指导PD-1和（或）PD-L1 单抗药物的治疗决策，PDL1表达检测可作为补充诊断协助筛选免疫治疗潜在获益人群。

PD-L1检测的标本类型有：经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋的肿瘤组织样本，是检测PD-L1表达的标准标本类型。在组织学标本不可获得的情况下，可尝试用细胞学蜡块标本进行PD-L1检测，但在报告中应予以必要的说明。原发灶和转移灶均可用于PD-L1检测。由于PD-L1 具有时间异质性且受治疗影响，因此初诊时和更换治疗方案前均建议进行PD-L1检测。避免使用脱钙标本进行PDL1检测。应合理安排驱动基因检测和PD-L1检测，建议同时检测，当标本有限时，尤其是肺腺癌患者应优先考虑EGFR、ALK 和ROS1等驱动基因检测。《专家共识》还对PD-L1检测试剂、检测平台、NSCLC的PD-L1检测的判读标准以及PD-L1 抗体与检测平台的一致性，针对不同的抗PD-1和（或）PD-L1药物，各种抗体间检测结果的互用性，PD-L1检测的质控要点等分别做了介绍。

应建明教授强调，医学知识发展迅速，在《专家共识》产生到发表期间均可能出现新的证据，而这些可能并没有体现在已有共识中。鉴于PD-L1检测客观复杂因素的存在以及国内PD-L1检测尚处于临床应用初期，《专家共识》尚存在不足之处，期待未来有更多的研究和实践数据进一步完善。

PD-L1是重要预测标志物

中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授做了题为“肿瘤免疫治疗疗效相关标记物进展” 的主题报告。王志杰教授说，免疫治疗为患者带来了长期生存的可能，免疫治疗对肺癌或其他实体肿瘤患者来说是一个里程碑式进展。PD-1和（或）PD-L1 抑制剂治疗的原理是，通过阻断PD-1、PD-L1通路进而激活机体抗肿瘤免疫反应，PD-1、PD-L1 抑制剂能显著延长晚期NSCLC患者的无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）。但目前NSCLC 免疫治疗无论是化疗联合免疫治疗还是单药免疫治疗，仍有30%～50%的患者无法从免疫治疗中获益，难以做到个体化精准治疗，因此需要通过对生物标志物的探索真正选择可以从免疫治疗中获益的患者，让肿瘤治疗更加精准和有效。

王志杰教授介绍，目前已发现与PD-1、PD-L1免疫检查点抑制剂相关的生物标志物包括以下几类：一类涉及肿瘤新抗原形成、呈递和识别的生物标志物，如肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星高度不稳定（MSI-H）、新抗原等，TMB 指肿瘤细胞基因组中，所评估基因的编码区发生置换和插入和（或）失性突变（体细胞突变）的总数，通常按每兆碱基（Mb）中的突变数计算，高突变负荷及肿瘤抗原可能预测患者免疫治疗反应。第二类是反映肿瘤微环境炎症的生物标志物，肿瘤内、肿瘤周围的炎症表型生物标志物可能预测患者免疫治疗反应，如PD-L1、TIL、炎症基因标签等，免疫生物标志物也可反映肿瘤微环境中的免疫应答情况。第三类是与免疫抑制相关，识别肿瘤免疫系统逃逸的生物标志物，如淋巴细胞活化基因3（LAG-3）、调节性T 细胞（Treg）、髓样抑制细胞（MDSC）、IDO 等，以及肿瘤内及肿瘤微环境里的免疫逃逸相关细胞及蛋白，如Tregs、IOD 等。第四类是肿瘤微环境以外的宿主环境因子，包括肠道微生物组等众多免疫调节反应因素，此外，遗传突变分子遗传背景，是单一基因缺失与免疫疗效的关系也是研究热点，有研究显示与基因缺失相关的正向基因有KRAS、P53 等，负向基因有EGFR、ALK等，超进展的有EGFR、MDM2、11号染色体13 区带相关基因，但尚需要积累更多数据并在前瞻性研究中加以验证。

王志杰教授介绍说，使用PD-1、PD-L1免疫检查点抑制剂后会激活T 淋巴细胞，PD-L1表达与肿瘤负荷比值有望成为免疫治疗标志物。有研究发现免疫治疗“幸运者”和“无效患者”外周血液中的T细胞都可以被pembro 所激活，所有参与试验的患者在使用pembro之后的3～6周中，免疫T 细胞的增值能力明显增强，但持续使用到9 周之后pembro 的激活能力开始减弱。研究还发现肿瘤越大的患者其免疫T 细胞被激活的就越强烈，但最终pembro 的疗效却越差。此外，PD-L1表达的高或者低与分子遗传学背景有关，PD-L1 及基因表达状态与非鳞NSCLC 对免疫治疗的疗效相关性研究发现，PD-L1 缺失与更差的PFS 有关。

王志杰教授表示，PD-L1 的表达水平与PD-1、PD-L1 抑制剂治疗的治疗效果有关，PD-L1表达检测可作为伴随诊断指导PD-1、PD-L1 单抗药物的治疗决策，也可作为补充诊断协助筛选免疫治疗潜在获益人群。但PD-L1检测并非完美，在免疫治疗中的价值需要慎重评估。PD-L1检测主要受到以下因素影响，如PD-L1检测抗体和平台不一致，国内PD-L1检测不规范，PD-L1表达是一个连续变量，结果并不是有或无，PD-L1表达与基因变异如何联合等，上述问题可以通过技术创新来得到解决。但随治疗改变的PDL1表达动态变化，瘤内异质性造成的同一标本内PD-L1 变化很大等，则是无法人为克服的，因此除PD-L1 以外还需要探索更多的肿瘤生物标志物。

王志杰教授认为，深入了解肿瘤免疫景观，综合多种手段继续探寻免疫治疗的预测性生物标志物，是抗肿瘤免疫治疗面临的巨大挑战之一。未来的发展方向是，发展能够适用于人类的临床前免疫模型，确定肿瘤免疫的主要驱动因素，了解器官特异性肿瘤的免疫结构与背景，了解肿瘤免疫逃逸的主要和次要细胞分子机制，阐明内源性及系统性免疫优势，在早期临床研究中对肿瘤免疫联合治疗的有效性和疗效进行评估，全面评估激素和免疫抑制对于肿瘤免疫治疗及自身免疫毒性的影响，通过综合生物标志物来实现最大化的个体治疗突破，发展肿瘤免疫治疗的临床研究终点，寻找可能带来长期生存的多药物肿瘤免疫治疗方案。

探索更多生物标志物

王志杰教授介绍，目前研究较多和比较有前景的一个肿瘤生物标志物是TMB，多项回顾性研究显示，TMB 与免疫检查点抑制剂的疗效和预后密切相关。KEYNOTE-158 研究是一项帕博利珠单抗（Pembrolizumab）治疗经选择的、既往接受过治疗的实体瘤患者的一项多队列Ⅱ期研究，分析发现tTMB 可能预测帕博利珠单抗后线治疗多种实体瘤的疗效。2020年6月16日，美国FDA 批准帕博利珠单抗单药用于治疗不可切除或转移性肿瘤组织样本变负荷高（TMB-H，≥10个突变/兆碱基）的成年和小儿实体瘤患者。但在其他单药免疫治疗和免疫联合治疗的研究中，TMB 在NSCLC 免疫治疗中的预测价值并不完全一致，值得进一步探讨。如KEYNOTE-189 研究探索性分析显示，bTMB 无法作为帕博利珠单抗联合化疗一线治疗非鳞NSCLC患者的预测生物标志物，bTMB 检测无论是在帕博利珠单抗联合化疗组，还是在安慰剂联合化疗组均与OS 没有明显相关性。

王志杰教授认为，TMB 在临床应用实践中仍面临诸多技术性问题，包括靶向NGS 的panel 估算的TMB是否可替代基于WES 的TMB，组织标本不符合TMB 检测要求的可否利用血液进行检测，TMB平台的一致性对比，如何标准化等问题，以及TMB 算法、预测对象、检测定位等都有待进一步研究和明确。

王志杰教授介绍，不同驱动基因对NSCLC 预后以及接受免疫治疗的应答有不同的影响，KRAS 突变获益较多，KRAS 与TP53 共突变获益更佳，而KRAS 与LKB1 共突变获益较差。MYSTIC研究post-hoc分析显示，STK11或KEAP1突变在NSCLC免疫治疗或化疗均显示出较差的生存结局。STK11、KEAP1可能通过多种途径引起CD8阳性T细胞密度下降或功能异常，从而影响肿瘤免疫应答，STK11或KEAP1 突变是预后不好的因素，其突变状态可能对化疗影响更大。

DNA 损伤修复通路上的代表性的POLE 突变或POLD 突变与免疫治疗相关，既往有研究显示，合并致病性POLE 突变的患者具有相对更长的OS，接受免疫治疗的应答率可达到55%。TP53联合ATM 突变这两个DDR 相关的基因，共突变时与免疫疗效相关，可作为免疫疗效改善的标志物。TP53联合ATM突变与TMB具有相关性，不同队列研究均证实TP53联合ATM突变的NSCLC患者具有较长的PFS 和OS，DNA 损伤修复通路里的几个主要基因需要深入研究。

SWI/SNF 染色质重复组合体首先在酿酒酵母中被发现，是一种进化上保守的多亚基复合体，通过利用ATP 水解的能量来动员核小体并重塑染色体。SWI/SNF 染色质重复组合体的主要功能活化转录，并与转录因子协同建立开放的染色质状态，在高级生物中SWI/SNF复合体的组合更加多元化的。近年来多项研究显示SWI/SNF 复合体突变与肿瘤发生有关，在约20%的人类肿瘤中发现了涉及各种SWI/SNF 复合体各种亚基的突变、易位和缺失，使该复合体成为恶性肿瘤中最常见的靶标之一。

王志杰教授介绍，液态活检有利于更方便地进行检测和动态监测，在外周血中只要稳定存在并可以反映免疫微环境，就可以作为外周血动态检测的一个指标。基于新抗原预测的个体化基因组合的早期ctDNA 变化可预测免疫疗效，ctDNA 早期动态下降预示更佳的免疫治疗疗效，可作为免疫疗效的血液评估标志物。此外，淋巴细胞/中性粒细胞的比值（LMR）的变化，也可预测免疫治疗患者的OS，比值越高，疗效越好。肠道微生物菌群多样性可能影响ICI 疗效，肠道微生物还会影响免疫相关不良反应（irAE）发生，使用抗生素会负性影响微生物多样性和细菌种类，不同的菌种与NSCLC患者使用ICI的疗效和irAE 发生相关。基于计算机深度学习的免疫表型分析揭示了NSCLC 中使用ICI 的耐药模式，计算机深度学习与免疫疗效预测是多学科加强合作的一个重要领域。

王志杰教授最后强调说，现在肿瘤生物标志物很多，积累的数据也越来越多，期待更多的研究数据指导临床实践，生物标志物的联合、分层策略是未来的方向，但需要积累更多数据并在前瞻性研究中加以验证。免疫单细胞测序构建肿瘤微循环免疫细胞图谱将更多地指导临床治疗应用，多组学分析探索肿瘤微环境动态变化，多组学分析揭示肿瘤与免疫系统之间的相互作用，深入认识肿瘤与免疫系统的相互作用，寻找更理想的免疫治疗生物标志物是未来发展方向。