单侧椎弓根固定m-TLIF治疗单节段极外侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳的临床效果

王凌挺，詹文豪，白 凡，朱孝峰，齐美涛，王 弘

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

腰椎间盘突出症是困扰人类健康生活的重要疾病，可导致患者疼痛以及功能障碍，严重者可致患者瘫痪，而极外侧椎间盘是特殊类型的腰椎间盘突出[1]，其特点是椎间盘突出部位位于椎间孔附近，卡压同水平出口神经根，引起下肢神经根支配区域疼痛或功能障碍，而极外侧椎间盘突出伴腰椎不稳常因保守治疗无效需要手术治疗。改良型腰椎间孔椎间融合术(modified-transforaminal lumbar interbody fusion，m-TLIF)在传统腰椎间孔椎间融合术(TLIF)上经过技术改良，很好地保留了腰椎结构，且m-TLIF相对传统后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)具有保留后方结构、部分关节突以及减少术中剥离损伤等优势。选择m-TLIF治疗极外侧椎间盘突出具有良好的临床效果及研究价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集弋矶山医院脊柱外科2015～2019年收治的采用单侧椎弓根固定m-TLIF治疗的20例单节段极外侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳患者，男15例，女5例，平均年龄(56.45±10.91)岁，记录手术时间、手术出血量及突出节段等信息(见表1)，并记录患者术前及术后视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、腰椎日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic associationscores，JOA)评分，评估患者JOA改善率。纳入标准：①具有明显肢体疼痛或功能障碍患者并经保守治疗无效；②CT及MRI提示腰椎间盘突出且突出类型为极外侧型；③患者为单侧单节段腰椎间盘突出；④患者术前腰椎过伸过屈位邻近节段Cobb角>10°，矢状面滑移>4 mm[2]。排除标准：①患有严重的腰椎退变性疾病、脊柱肿瘤及脊柱创伤史；②既往有腰椎手术史；③有长期心血管、糖尿病等内科病史；④影像学提示腰椎管狭窄且腰椎滑脱Meyerding分型>Ⅱ°。

表1 患者一般资料

1.2 手术方式 患者全麻下取俯卧位，定位患病节段，常规消毒铺巾。取后入路正中切口，剥离患侧骶棘肌沿椎板至上下关节突外侧缘，保留其后方棘间韧带等结构。骨刀去除患侧部分椎板及上位椎体的下关节突，显露下位椎体上关节突。去除硬膜外部分黄韧带及脂肪等组织，充分减压受压迫神经根，植入合适长度直径的椎弓根螺钉，切开纤维环，利用绞刀刮刀清除间隙内椎间盘组织及终板软骨至前纵韧带，试模匹配并撑开椎间隙，取合适融合器填入同种异体骨并置入椎间隙内，将金属连接杆置入椎弓根螺钉尾端，根据患者腰椎生理曲度选择是否撑开椎间隙或调整连接棒曲度。螺钉尾部置入顶丝，冲洗置入引流管，逐层缝合。术后予以患者止痛抗感染等对症治疗，适当予以神经营养药物，根据患者术后引流情况拔除引流管。常规术后10 d拆线，指导患者加强腰背肌及股四头肌功能锻炼，叮嘱患者规范饮食起居，佩戴腰围2个月，术后3个月、1年定期随诊。

1.3 评价标准 收集患者术前、术后3个月及末次随访VAS评分及腰椎JOA评分(29分法)进行对比，并采用JOA改善率作为患者预后评定标准。改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%；改善率≥75%为优秀；50%～74%为优良；25%～49%为一般；≤24%为失败。采用本院影像归档和通信系统(picture achieving and communication system，PACS)测量手术前腰椎动力位平片，记录手术前后患病节段的椎间Cobb角及椎体滑移程度。

2 结果

2.1 患者术前、术后3个月及术后1年VAS评分、JOA评分比较 与患者术前相比，患者术后3个月及术后1年VAS评分均下降，JOA评分均上升，差异有统计学意义(P<0.05)；而患者术后3个月及术后1年VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，患者术后1年JOA评分亦高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。所有患者术后均未出现脑脊液漏等术后并发症。

2.2 患者术前、术后3个月及术后1年椎间Cobb角和椎体滑移程度比较 与患者术前相比，患者术后3个月及1年椎间Cobb角和椎体滑移程度均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；而患者术后3个月和1年椎间Cobb角和椎体滑移程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者术前、术后3个月及术后1年各参数比较

3 讨论

极外侧腰椎间盘突出是一种特殊类型的椎间盘突出[3]，常见的分型为椎间孔型、椎间孔外型及混合型，好发年龄在60岁左右[4]，其特点是椎间盘突出部位在椎间孔附近卡压同水平出口神经根引起下肢神经根支配区域疼痛或功能障碍，少数可伴有股四头肌萎缩。极外侧腰椎间盘突出患者常伴有间歇性跛行症状，直腿抬高实验阴性常见，且由于椎间盘突出引起马尾综合征少见，易与神经鞘瘤等周围神经疾病误诊。目前极外侧腰椎间盘突出的影像学诊断主要依靠CT及MRI，检出率可达95%[5]。极外侧腰椎间盘突出多采用手术治疗，保守治疗成功率并不高，常见手术方式有微创手术以及后入路开放式手术[6]。本研究中患者均伴有腰椎不稳，但腰椎不稳的诊断标准仍存在争议[7]，本研究采用近年较多被应用的标准，腰椎不稳是下腰痛的重要原因之一，单纯的腰椎不稳可采取保守治疗，但腰椎不稳常合并腰椎间盘突出，一旦引起下肢无力等根性症状应尽早手术治疗。由于腰椎不稳的力学性质，腰椎融合内固定术治疗腰椎不稳是临床上常见的手术方式。本研究采取m-TLIF，去除单侧部分关节突易造成一侧受力不平衡，且患者存在腰椎不稳，所以采用椎弓根固定。单节段极外侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳选用单边固定的优势在于创伤小，手术时间短，并且对比双侧固定的坚强固定方式，单侧固定能够保证腰椎活动度，减少术后邻近节段退变的发生[8]。本研究中20例患者末次随访时腰痛症状基本消失，证明单侧固定治疗单节段腰椎不稳可靠，但是对于双侧症状的腰椎间盘突出患者及多节段腰椎不稳我们不考虑行单侧固定。

TLIF已经成为腰椎退行性疾病的最佳手术方式之一[9],对比传统TLIF以及PLIF，m-TLIF保留后方韧带复合体(posterior ligamentous complex,PLC)，同时将减压位置内移至棘突基底部，获得更好减压效果的同时保留了必要的生理结构。研究表明手术保留PLC能够保持腰椎稳定性[10]，延缓手术引起的短期腰椎邻近节段退变，保证椎间孔的高度，避免因高度丢失引起的并发症[11]，并加快患者术后短期恢复。m-TLIF不仅能够保留PLC，更具有缩短手术时间，减少出血量及并发症等特点，有文献[12-14]报道患者行腰椎m-TLIF术后VAS评分较术前明显降低，JOA改善率高达77.1%～84.5%,末次随访患者腰椎融合率高达90.1%～100%。m-TLIF手术操作区域位即在椎间孔，去除部分关节突及椎板即可扩大手术减压范围，减少手术对结构的破坏，剥离肌肉的程度小于PLIF，发生术后下腰痛及腰椎失败综合征概率明显减少，患者术后满意度较高。有研究表明[15]TLIF出现硬膜囊撕裂及神经根损伤等手术并发症明显少于PLIF。随着微创经椎间孔入路的腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)的发展，近年MIS-TLIF技术逐渐流行，曾志友等[16]认为MIS-TLIF在临床效果上与TLIF相当，但早期病例开展术后并发症高于TLIF，而m-TLIF是在TLIF基础上的改进，其学习周期较短，手术难度相对较小，所以笔者认为年轻医生或基层医院在没有足够的条件下选择m-TLIF是个很好的选择。微创技术已经成为治疗极外侧腰椎间盘突出的重要方向，Akinduro等[17]研究认为微创手术与开放式手术治疗极外侧腰椎间盘突出在术后并发症的出现及治疗效果上并无明显差异，并具有出血量少、术后恢复快等特点，但在治疗黄韧带钙化及伴有腰椎不稳定的患者时，微创技术并不能很好解决问题[18]，笔者认为在治疗椎间孔内型腰椎间盘突出时神经根与突出椎间盘并行，镜下摘除椎间盘风险较大，更易造成硬膜撕裂。虽然微创技术具有学习周期较长、手术开展早期并发症较高等缺点，但是随着微创技术的进步及其在基层医院的开展，微创技术必然成为适合广大临床工作者的手术方式。

综上所述，单侧椎弓根固定m-TLIF治疗单节段极外侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳能够减缓患者腰椎疼痛，提高患者生活质量及术后腰椎稳定性。