老年2 型糖尿病患者生存质量现状及影响因素研究

庄 鵷，田冰洁，王 绮，傅 佳，杨晓莉

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性进展性、 非传染性疾病之一， 长期高血糖状态引起的多器官系统功能损害和情绪障碍等严重影响糖尿病患者的生存质量，尤其是老年糖尿病患者［1-2］。 有研究指出，亚洲人群的糖尿病相关痛苦和抑郁发病率远高于西方人群［3］。生存质量是个体在特定文化情境中对自身生存状况的一种主观体验［4］。 糖尿病患者生存质量受多种因素影响，如年龄、性别、婚姻状况、教育状况、职业、生活方式、病程、糖尿病并发症、合并症、疾病自我效能等［2,5-6］。随着我国人口老龄化的迅猛发展， 老年糖尿病患者人数逐年增加，2008 年和2013 年我国流行病学调查结果显示，60 岁及以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上［7］；国际糖尿病联盟2019 年糖尿病调查数据显示，我国65 岁及以上老年糖尿病患者人数约3 550 万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者人数的1/4［8］。 老年糖尿病患者因其特殊年龄阶段， 生理和心理状况会发生一定变化， 其生存质量及影响因素也会发生改变，医护人员应关注该群体的特殊性。因此，本研究对老年2 型糖尿病患者生存质量现状进行调查， 并分析其影响因素，旨在为医护人员制订科学、合理的诊疗护理方案提供借鉴参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法， 选取2018 年11 月—2019 年5 月在复旦大学附属华山医院内分泌科门诊就诊的老年2 型糖尿病患者178 例为研究对象。 纳入标准：①年龄≥60 岁；②符合WHO 制订的2 型糖尿病诊断标准［7］，病程≥6 个月，且在接受降糖药物治疗；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①合并恶性肿瘤或糖尿病急性并发症； ②有认知功能障碍或语言表达障碍；③伴其他严重心、脑、肺等器官系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷由研究者自行研制，主要包括患者一般人口学资料和疾病相关资料。 一般人口学资料：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、体质指数、医保类型、居住情况等。 疾病相关资料：病程、血糖控制用药方式、 半年内是否发生过低血糖、 是否有糖尿病慢性并发症、是否有其他合并症（如高血压、高血脂、冠心病等）。

1.2.1.2 糖尿病患者生存质量特异性量表（Diabetes Specific Quality of Life，DSQL）该量表由我国学者周凤琼等研制，主要用于评估糖尿病患者的生存质量［9］。量表共27 个条目，包含4 个维度：生理功能（12 个条目）、心理/精神（8 个条目）、社会关系（4 个条目）、治疗（3 个条目）。量表采用Likert 5 级评分法，总分27～135 分，得分越高表示被测试者生存质量越差， 被测试者量表总得分及各维度得分占量表总分及各维度总分的1/2视为其生存质量处于中等水平［10］。该量表的Cronbach’s α 系数为0.950［11］。 本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.890。

1.2.1.3 2 型糖尿病自我管理行为量表（Diabetes Self-Care Scale，2-DSCS）该量表由我国台湾学者王璟璇等［12］于1998 年编制，主要用于评价2 型糖尿病患者自我管理行为现状。量表共26 个条目，包含6 个维度：饮食控制（6 个条目）、日常锻炼（4 个条目）、遵医服药（3 个条目）、血糖监测（4 个条目）、足部护理（5 个条目）、异常血糖处理（4 个条目）。量表采用Likert 5 级评分法，1 分表示“完全没有做到”，5 分表示“完全做到”，总分26～130 分。 量表得分越高，表示被测试者糖尿病自我管理行为越好。 该量表的Cronbach’s α 系数为0.880［13］。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.914。

1.2.1.4 糖尿病自我效能量表（Self-Efficacy for Diabetes，SED）该量表由美国学者Lorig 等于1999 年编制、我国学者孙胜男汉化，主要用于评价糖尿病患者的疾病自我效能［14］。量表共包括8 个条目，可以反映糖尿病患者饮食管理、运动管理、血糖控制以及疾病控制等方面的自我效能。 量表采用10 级评分法，1 分表示“完全没有信心”，10 分表示“绝对有信心”，量表条目均分反映了被测试者自我效能水平，得分越高，表示被测试者糖尿病自我效能水平越高。 根据量表条目均分可将糖尿病患者自我效能水平划分为3 个等级：＜4 分为低水平，4～8 分为中等水平，＞8 分为高水平。 该量表的Cronbach’s α 系数为0.750［14］。 本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.875。

1.2.1.5 中文版低血糖恐惧调查-忧虑量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyII-Worry Scale，CHFSII-WS）该量表由Cox 教授于1987 年研制、2011 年修订，我国学者穆纯汉化，用于测量糖尿病患者最近6 个月关于低血糖有关的情绪变化［15］。量表共包括13 个条目，包含2 个维度：担忧畏惧（10 个条目）、尴尬情绪（3 个条目）。 量表采用Likert 5 级评分法，0 分表示“从没有”，4 分表示“总是这样”，总分0～52 分。 根据量表得分情况判断患者有无低血糖恐惧，得分>0，提示患者有低血糖恐惧，得分越高，表示患者低血糖恐惧越严重。 该量表的Cronbach’s α 系数为0.890［15］。 本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.940。

1.2.2 调查方法①预调查。成立课题组、编制预调查问卷， 并在15 名老年2 型糖尿病患者中进行预调查。课题组成员根据预调查中存在的问题进行分析讨论，最终形成正式问卷。 ②正式调查。 调查时间为2018 年11 月16 日—2019 年5 月20 日。调查前进行调查人员培训，主要包括调查技巧、研究内容、糖尿病知识、调查工具等。 在患者完全理解本次调查的目的、 方法和意义，取得其知情同意后，由经过培训的6 名调查员进行问卷调查，必要时协助患者完成问卷填写。调查资料当场收回并编号，调查员核对、检查有无遗漏项。 本次调查共发放问卷187 份，回收有效问卷178 份，问卷有效回收率为95.19%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。 计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述，组间比较采用t 检验和方差分析，偏态分布采用中位数、四分位数间距描述；计数资料采用频数、构成比描述；采用相关分析法对生存质量、自我管理、自我效能和低血糖恐惧进行相关性分析， 当资料服从双变量正态分布时采用Pearson 相关，不服从双变量正态分布时采用Spearman 相关； 采用多元线性回归分析生存质量的影响因素；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年2 型糖尿病患者生存质量总分及各维度得分情况被调查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL总分为（54.13±14.08）分，总均分为（2.00±0.52）分，处于中等水平。 各维度得分详见表1。

表1 老年2 型糖尿病患者生存质量总分及各维度得分（n=178）

2.2 不同人口学特征老年2 型糖尿病患者生存质量得分比较见表2。

2.3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存质量得分比较见表3。

表2 不同人口学特征老年2 型糖尿病患者生存质量得分比较 （n=178）

表3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存质量得分比较（n=178）

2.4 老年2 型糖尿病患者生存质量与自我管理、自我效能、 低血糖恐惧的相关性分析被调查的178 例老年2 型糖尿病患者自我管理行为量表总分为（93.04±4.97）分；糖尿病自我效能量表总分为（7.62±1.93）分；低血糖恐惧调查-忧虑量表总分为2（0，8.25）分。 生存质量得分与自我管理得分呈负相关（r=-0.232，P=0.002）；与自我效能得分呈负相关（r=-0.363，P＜0.001）；与低血糖恐惧得分呈正相关（rs=0.321，P＜0.001）。

2.5 老年2 型糖尿病患者生存质量的多元线性回归分析以生存质量为因变量， 单因素分析和相关分析中有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析（α入=0.05、α出=0.10）。 自变量赋值如下，居住情况：独居=0，非独居=1；用药方式：口服降糖药=0，非口服降糖药=1；半年内是否发生过低血糖：是=0，否=1；糖尿病慢性并发症：有=0，无=1；低血糖恐惧：有低血糖恐惧=0，无低血糖恐惧=1。 自我管理、自我效能以原始值录入。 多元线性回归分析结果见表4。

表4 老年2 型糖尿病患者生存质量的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 老年2 型糖尿病患者生存质量处于中等水平表1显示，被调查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL 总分为（54.13±14.08）分，总均分为（2.00±0.52）分，各维度均分由高到低分别为心理/精神、生理功能、治疗、社会关系， 这提示老年2 型糖尿病患者社会关系维度及治疗维度生存质量相对较好，而心理/精神及生理维度相对较差，和苏州空巢老年糖尿病患者中的研究结果［10］一致，与长沙住院老年糖尿病患者的研究结果［11］接近。虽然上海地区经济和医疗相对发达， 纳入的患者多数与家人同住，且文化程度相对较高，但糖尿病给老年人生理和心理造成的影响依据不容忽视。

3.2 老年2 型糖尿病患者生存质量的影响因素分析

3.2.1 用药方式随着2 型糖尿病的疾病进展， 患者需要进行口服降糖药、注射降糖药（胰岛素、GLP-1 受体激动剂）或二者联合治疗［7］。 本研究结果显示，口服降糖药治疗的老年2 型糖尿病患者的生存质量高于非口服降糖药患者， 血糖控制用药方式是老年2 型糖尿病患者生存质量的影响因素， 与印度一项大型横断面调查研究结果［5］一致。 分析其原因，可能与老年人机能减退明显， 非口服降糖药治疗操作更为复杂且患者往往胰岛功能更差、病情更严重有关。随着新型口服降糖药的快速研发， 医护人员应注意优化老年人的用药处方，以提高老年患者用药依从性和生存质量。

3.2.2 半年内低血糖的发生情况被调查的178 例患者中有73 例 （41.01%） 最近半年发生过低血糖，其DSQL 得分高于未发生低血糖患者，最近半年低血糖发生情况是老年2 型糖尿病患者生存质量的影响因素。有研究显示， 老年2 型糖尿病患者低血糖患病率比非老年患者高， 且不同病程和年龄的老年2 型糖尿病患者低血糖发生率比较有明显差异［16］，而低血糖事件与患者心血管事件和全因死亡率的增加、 生活质量的降低有关［17］。因此，老年2 型糖尿病患者低血糖相关健康教育十分重要。

3.2.3 糖尿病慢性并发症发生情况本研究结果显示， 糖尿病慢性并发症是老年2 型糖尿病患者生存质量的影响因素， 无糖尿病慢性并发症的老年2 型糖尿病患者生存质量高于有慢性并发症者。 一项2 型糖尿病患者生存质量的调查研究结果显示，有无慢性并发症的2 型糖尿病患者健康相关生存质量比较存在显著差异［18］，并发症数量在4 种及以上患者的DSQL 得分比3 种及以下患者高， 患者的生存质量随着并发症数量的增加而下降［19］。分析其原因，可能与糖尿病病程特点有关， 随着疾病病程进展， 患者不可避免地会并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害，特别是合并抑郁的糖尿病患者， 疾病相关并发症的发生风险和严重程度往往还会增加［20］。未来应加强糖尿病的早发现、早诊断和早治疗， 预防或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。

3.2.4 疾病自我效能自我效能， 是指个人对自己开展某些活动所具备能力的信念和判断［21-22］。 本研究中被调查的178 例老年2 型糖尿病患者疾病自我效能处于中等水平，这可能与年长者健康期望较年青者低，调查对象均来自上海， 其对上海医疗机构医务人员的诊疗技术存在预设信任有关。 老年2 型糖尿病患者SED得分和DSQL 得分呈负相关， 即SED 得分越高，DSQL得分越低，患者的生存质量越高。 2017 年，菲律宾一项针对基于自我效能理论的糖尿病患者同伴培训计划（包括动手学习、演示、测验、角色扮演、团体分享、体育锻炼和自助午餐）的研究显示，糖尿病患者疾病知识掌握情况从干预前到干预18 个月的变化情况与其疾病自我效能的变化呈正相关［23］。 一项双盲对照临床试验结果显示，在糖尿病患者中开展心理弹性训练，患者的自我效能水平显著提高［22］。我国海南某医院通过微信平台对2 型糖尿病患者进行健康教育， 患者血糖控制水平得到改善、疾病自我效能提高［24］。 因此，未来可通过多途径提高患者疾病自我效能来改善其生存质量。

3.2.5 低血糖恐惧低血糖恐惧是糖尿病患者疾病管理过程中受低血糖威胁而有的负性情绪体验及相关行为改变， 大多数糖尿病患者对低血糖有恐惧感，且恐惧感随病程的延长而增加，对患者生存质量和临床结局可造成不利影响［7,25］。 本研究中，被调查的178例患者CHFSII-WS 得分的中位数为2 分， 低于许洪梅等［26］研究中的9 分，进一步分析其原因，发现其纳入的研究对象均在半年内发生过低血糖。 本研究结果还显示，DSQL 得分与CHFSII-WS 得分呈正相关，低血糖恐惧越严重的老年2 型糖尿病患者生存质量越低， 低血糖恐惧是老年2 型糖尿病患者生存质量的重要预测因素。 有研究显示，70 岁以上的老年2 型糖尿病患者低血糖发作特点为血糖波动较大，以无症状和夜间低血糖最为多见［17］。 因此，未来应多渠道重视老年2 型糖尿病患者的低血糖管理工作，如充分发挥社区公共卫生服务中心、护理站等在老年2 型糖尿病患者血糖管理中的作用［27］。

4 小结

老年2 型糖尿病患者生存质量处于中等水平，需要进一步提高。血糖控制用药方式、有无糖尿病慢性并发症、半年内低血糖的发生情况、疾病自我效能水平和是否存在低血糖恐惧是影响患者生存质量的主要因素。医护人员应关注老年2 型糖尿病患者，特别是非口服降糖药治疗、半年内发生过低血糖、有糖尿病慢性并发症、自我效能低、存在低血糖恐惧的老年2 型糖尿病患者， 根据其个体化特征， 制订针对性的诊疗护理方案，以最大限度地提高该群体的生存质量。本研究存在一定局限性，研究所选对象均来自一家三甲医院，样本量较小，今后建议开展多中心、大样本的研究，并将社区的老年糖尿病患者纳入其中， 以更加全面地探讨老年2 型糖尿病患者生存质量现状及其影响因素， 为医护人员进行相关干预提供借鉴参考。