儿童医疗游戏辅导在学龄期重症肺炎患儿中的应用研究

凌 芳，顾 莺，胡 菲，张顺娣

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

重症肺炎是小儿常见的急危重症， 早期对症治疗是改善患儿临床症状、控制病情进展、降低病死率的关键。 但疾病引起的发热、咳嗽、气促等痛苦体验以及陌生的医院环境、 治疗和护理操作等容易使患儿出现焦虑、抑郁等负性心理情绪，严重影响患儿的治疗依从性［1］。 学龄期患儿生理、心理均未发育成熟，有一定认知和学习能力，但对疾病专业知识又难以理解，住院后负性心理情绪较为严重，治疗配合度低［2］。 急诊入院的学龄期重症肺炎患儿因疾病起病急、病情严重、急诊环境的特殊性等，其负性心理情绪和抵触心理更为严重。医疗游戏是一种以游戏为沟通媒介的心理治疗方法，重点在于治疗而非游戏本身。 医疗游戏辅导即通过医疗场景模拟与角色扮演等医疗游戏方式对患儿进行干预和指导，帮助医护人员与患儿建立信任关系，缓解患儿医疗恐惧，提高其治疗依从性［3-4］。 儿童医疗游戏辅导基于儿童特殊年龄段的特点设计游戏项目， 在缓解患儿就医相关负性情绪、 提高就医体验等方面发挥了重要作用［5］。 本文将儿童医疗游戏辅导应用于急诊留观室住院的学龄期重症肺炎患儿， 旨在减轻其医疗恐惧感、提高治疗依从性，进而促进疾病康复，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法， 选取2018 年3 月—2019 年9 月在复旦大学附属儿科医院急诊留观室住院的学龄期重症肺炎患儿80 例为研究对象。 纳入标准：①学龄期患儿；②符合《褚福棠实用儿科学》［6］第7 版儿童重症肺炎诊断标准， 且经胸部X 线片或CT 等检查确诊；③具备基本的沟通交流能力；④患儿及其家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①合并精神疾患或认知功能障碍；②合并听力或视力障碍；③合并其他肺部疾患；④合并心、脑、肾等器官系统功能损害。 根据患儿入院时间先后顺序将其分为对照组和观察组，2018 年3—12 月入院的37 例患儿为对照组，2019 年1—9 月入院的43 例患儿为观察组。 对照组男22 例、女15 例，平均年龄（8.54±1.23）岁；观察组男23 例、女20 例，平均年龄（8.25±1.12）岁。 两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

表1 两组患儿一般资料比较

注：①为χ2 值；②为t 值

项目 观察组（n=43）对照组（n=37） χ2/t 值 P 值性别[n(%)] 0.288① 0.574男23（53.49） 22（59.46）女20（46.51） 15（40.54）年龄（岁） 8.25±1.12 8.54±1.23 1.103② 0.079 BMI 15.65±2.14 15.42±2.20 0.473② 0.387病程（d） 3.17±1.25 3.09±1.33 0.277② 0.584病变部位[n(%)] 1.266① 0.078单侧 25（58.14） 26（70.27）双侧 18（41.86） 11（29.73）发热持续时间（d） 2.96±1.52 2.93±1.24 0.096② 0.843气促持续时间（d） 3.08±1.15 3.14±0.91 0.256② 0.613咳嗽持续时间（d） 3.14±1.18 3.12±1.25 0.074② 0.879

1.2 方法

1.2.1 干预方法两组患儿均给予学龄期重症肺炎患儿常规治疗和护理。①病情观察：密切监测患儿体温，观察患儿咳嗽、咳痰及呼吸状况，发现异常及时告知医师采取必要措施；②遵医嘱用药：遵医嘱予以抗病毒、维持水电解质平衡、扩张支气管以及祛痰、镇咳、平喘等常规治疗，并严密观察有无并发症；③生活护理：帮助患儿订制适合其口味的饮食，保持床单位用品的清洁，尽可能满足患儿合理需求；④心理护理：责任护士语气柔和，安慰患儿紧张情绪，借助表情及肢体抚触动作、语言等缓解患儿紧张和恐惧心理。 观察组在常规治疗、护理的基础上给予儿童医疗游戏辅导干预，具体措施如下。

1.2.1.1 组建儿童医疗游戏辅导小组由护士长牵头，组建儿童医疗游戏辅导小组，组员包括护士长1 名、专科医师1 名、急诊专科护士2 名、院级医疗游戏辅导员1 名、科室医疗游戏辅导员5 名、心理社工辅导员1 名。 其中，专科医师、院级医疗游戏辅导员、急诊专科护士均为中级及以上职称， 急诊工作年限10 年以上；科室医疗游戏辅导员均为初级及以上职称，急诊工作年限5～10 年。院级医疗游戏辅导员具备国家社工证书，科室医疗游戏辅导员均经院级辅导员培训并考核合格。心理社工辅导员具备国家二级心理咨询师证书及社工证书。 护士长担任组长，主要负责研究的质量把控并提供人力资源支持；院级医疗游戏辅导员担任副组长，主要负责培训科室医疗游戏辅导员并指导医疗游戏的实施；专科医师负责患儿病情评估及治疗，参与指导医疗游戏的实施；专科护士负责患儿所有治疗、护理及协助小组成员开展医疗游戏；科室医疗游戏辅导员负责医疗游戏的实施，并对游戏干预效果进行评价；心理社工辅导员负责心理干预并根据需要提供游戏指导。

1.2.1.2 组织儿童医疗游戏辅导人员培训儿童医疗游戏辅导小组成员在我院儿童医疗游戏辅导方案建设的基础上，结合我院急诊留观室临床实际制订儿童医疗游戏辅导干预方案并实施。干预方案正式实施前，儿童医疗游戏辅导小组组长、副组长组织相关培训和考核，确保小组成员准确掌握儿童医疗游戏干预方案和具体操作方法。培训包括理论授课和案例分析讨论，其中理论授课围绕儿童医疗游戏辅导的组织结构及服务范围、国内外的发展现状、常用的儿童医疗游戏辅导技巧及实施方法展开，共计3 学时；案例分析共设置5 个临床实际案例，主要目的在于增强小组成员对儿童医疗游戏辅导的了解并掌握实施技巧。以模拟案例的方式来考核小组成员对儿童医疗游戏辅导理论知识和实施技巧的掌握情况。

1.2.1.3 实施儿童医疗游戏辅导干预儿童医疗游戏辅导具体干预方案，见表2。

表2 儿童医疗游戏辅导干预方案

1.2.2 观察指标及评估工具

1.2.2.1 心理状况采用儿童焦虑障碍自评量表（the Screen for Child Anxiety Related Emotional Dissorders，SCARED）［7］和抑郁障碍自评量表（Depression Self-rating Scale for Children，DSRSC）［8］于患儿入院第1 天和第3 天评估其心理状况。 SCARED 共41 个条目，包含5 个维度：躯体惊恐（13 个条目）、广泛性焦虑（9 个条目）、分离性焦虑（8 个条目）、社交恐怖症（7 个条目）、学校恐怖症（4 个条目）。 问卷采用3 级评分法，0 分表示“没有”，1 分表示“有时有”，2 分表示“经常有”，总分0～82 分。 总分得分越高，表示被测试者焦虑程度越严重。 量表的Cronbach’s α 系数为0.875［7］。DSRSC 共18个条目， 采用3 级评分法，0 分表示“没有”，1 分表示“有时有”，2 分表示“经常有”。 量表包括反向计分条目10 项，总分0~36 分。 总分得分越高，表示被测试者抑郁程度越严重。 量表的Cronbach’s α 系数为0.912［8］。

1.2.2.2 治疗依从性采用《学龄期重症肺炎患儿治疗依从性调查问卷》对患儿治疗依从性进行评估。该问卷由研究者在参考相关文献［9］的基础上自行编制，共15 个条目，包含5 个维度：配合治疗（4 个条目）、配合检查（3 个条目）、适宜运动（3 个条目）、饮食平衡（3 个条目）、保障睡眠（2 个条目）。 问卷采用5 级评分法，1 分表示“完全不依从”，5 分表示“完全依从”，总分15～75 分。总分得分越高，表示被测试患儿治疗依从性越高。 预调查测得该问卷的Cronbach’s α 系数为0.862。

1.2.2.3 主要症状和体征消失时间主要症状和体征包括发热、气促和咳嗽，其消失时间由患儿床位医师进行评定。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。 计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿心理状况比较入院第1 天，两组患儿均存在一定程度的焦虑和抑郁， 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第3 天，随着住院时间的延长和病情好转，患儿焦虑、抑郁情绪有所好转，观察组优于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患儿SCARED 及DSRSC 评分比较 （分，

表3 两组患儿SCARED 及DSRSC 评分比较 （分，

组别 例数 SCARED 评分 DSRSC 评分入院第1 天 入院第1 天 入院第3 天观察组 43 27.42±4.12 15.24±3.21 18.72±3.45 11.02±1.45对照组 37 26.35±4.20 19.32±4.15 18.35±3.36 14.32±2.01 t 值 1.148 4.953 0.484 8.501 P 值 0.079 0.018 0.378 ＜0.001入院第3 天

2.2 两组患儿治疗依从性比较观察组患儿治疗依从性问卷总分及配合治疗、配合检查、适宜运动、饮食平衡4 个维度得分均高于对照组， 组间比较差异有统计学意义（P 均<0.05），详见表4。

2.3 两组患儿主要症状和体征消失时间比较观察组患儿发热消退、 气促及咳嗽消失时间均短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P 均<0.001），详见表5。

3 讨论

3.1 儿童医疗游戏辅导有利于缓解学龄期重症肺炎患儿负性心理情绪表3 显示，入院第1 天，两组患儿SCARED 及DSRSC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第3 天，两组患儿SCARED 及DSRSC 评分均降低，但观察组低于对照组（P＜0.05）。 这提示儿童医疗游戏辅导可有效降低学龄期重症肺炎患儿焦虑、抑郁情绪，与庞芳等［3］、马晶晶等［5］的研究结果一致。 黄华等［10］指出，医疗游戏辅导有助于缓解PICC 置管过程中肿瘤患儿的负性情绪。李忠新等［11］指出，童趣化室内设置可转移患儿注意力，降低患儿紧张、焦虑情绪。 本研究通过儿童医疗游戏辅导干预， 医疗游戏辅导室暖色调和童趣化环境的设计， 能给患儿带来安全感和舒适感；分散注意力游戏包的应用可分散患儿注意力，缓解其对治疗的恐惧； 陪伴游戏包在患儿治疗间歇期或进行输液等时间较长的治疗时， 播放患儿喜爱的歌曲和故事可抑制交感神经系统，形成舒适、愉悦、安宁的感受［9］；通用游戏包的应用可以帮助患儿正确认识疾病，认识治疗的重要性，这些都有利于缓解患儿紧张、焦虑等负性心理情绪，克服恐惧和抵触心理。

表4 两组患儿治疗依从性调查问卷评分比较 （分，

表4 两组患儿治疗依从性调查问卷评分比较 （分，

组别 例数 配合治疗 配合检查 适宜运动 饮食平衡 保障睡眠 总分观察组 43 15.44±2.24 10.56±1.21 12.06±1.34 12.36±1.23 8.36±1.12 58.78±7.12对照组 37 13.28±1.45 8.94±1.14 10.35±1.26 10.62±1.31 8.04±1.30 51.23±6.54 t 值 5.027 5.858 5.849 6.122 1.183 4.909 P 值 0.016 0.010 0.010 0.008 0.078 0.018

表5 两组患儿主要症状和体征消失时间比较 （d，

表5 两组患儿主要症状和体征消失时间比较 （d，

组别 例数 发热消退 气促消失 咳嗽消失观察组 43 2.83±0.61 2.16±0.52 3.25±0.79对照组 37 5.29±1.48 5.37±1.86 7.36±2.85 t 值 9.968 10.845 9.069 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 儿童医疗游戏辅导有利于提高学龄期重症肺炎患儿治疗依从性表4 显示， 观察组患儿在治疗、检查、运动、饮食等方面的依从性均优于对照组（P 均＜0.05）。 这提示儿童医疗游戏辅导有助于缓解急诊留观室学龄期重症肺炎患儿的逆反情绪， 提高其治疗依从性，与李娟等［12］的研究结果一致。学龄期儿童具有形象思维活跃、模仿能力强、专注力差、自我控制能力低等典型特征，具有极强的可塑性，是儿童快速成长期，也是养成良好行为习惯的最佳时期［13］。 儿童医疗游戏辅导通过医疗游戏的设置让患儿了解其自身疾病知识及诊疗流程， 在缓解患儿就医恐惧体验的基础上激发其自我调节功能， 可帮助其更好更快地适应住院环境并提高依从行为。 多项研究显示，医疗游戏辅导有利于提高患儿治疗依从性［14-15］。 本研究中分散注意力游戏包利用玩具发出声响或摇晃玩具分散患儿注意力；陪伴游戏包通过播放趣味性故事增加患儿治疗过程中的乐趣，减轻无聊感；通用游戏包能够帮助患儿认识身体部位、了解疾病治疗过程，使患儿获得更直观和形象的体验，提高患儿疾病认知，可促进其遵医行为的养成，进而更好地配合治疗； 辅助游戏包则通过表扬性质的道具增加医疗游戏的趣味性并提高患儿参与的积极性，这些均有利于提高患儿治疗依从性。

3.3 儿童医疗游戏辅导有利于促进患儿康复表5显示，观察组患儿发热消退时间、气促以及咳嗽消失时间均短于对照组，差异有统计学意义（P 均＜0.001）。 这提示儿童医疗游戏辅导可在一定程度上改善临床治疗效果，促进患儿康复。 有研究指出，重症肺炎患儿由于生长发育的特殊性，认知能力相对欠缺，入院治疗后陌生环境的刺激以及各种侵入性操作的痛苦体验， 患儿均伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，对治疗产生强烈的抗拒心理，治疗依从性低下，这些均不利于其疾病康复［16］。孟祥云等［17］研究显示，利用简易图片上色游戏辅助干预可尽快改善支气管肺炎患儿临床症状， 缩短住院时间。 本研究通过适宜的环境设置和特定医疗游戏包的应用，患儿负性心理情绪得到改善，治疗依从性提高，进而加速了患儿康复进程。

3.4 儿童医疗游戏辅导实施的挑战儿童医疗游戏辅导通过各种丰富多彩的医疗游戏干预， 可有效缓解患儿对就医、治疗的恐惧，改善患儿就医体验［4］，但在干预实施过程中也面临一定挑战： ①对医疗游戏辅导的实施者要求较高，不仅要求其有一定的医学背景，还要有良好的沟通交流能力和一定的心理学知识储备；②硬件设施的配置要结合临床实际， 根据不同临床场景和需要、受试对象的特点等进行综合设计；③对人力资源管理提出了新的要求， 需要管理部门的大力支持和合理调配。

4 小结

本研究将儿童医疗游戏辅导应用于学龄期重症肺炎患儿，缓解了患儿焦虑、抑郁情绪，提高了其治疗依从性， 改善了临床治疗效果， 值得临床进一步推广应用。 研究仅纳入在急诊留观室住院的学龄期重症肺炎患儿，留观室住院时间相对较短，样本量较小，今后建议增加研究场所，纳入更多住院患儿，进一步探讨儿童医疗游戏辅导在学龄期重症肺炎患儿中的长期应用效果。