我国护理工时测量研究的文献计量学分析

张玉侠，周 璇

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

护理人力资源短缺已成为全球性问题［1-2］，同时由 于护理人员缺口大，人才结构不够合理，以及社会对多元化护理角色日益增高的需求，护理人力资源的合理配置一直是管理者、研究者和实践者不断思考的问题［3］。工作量测评是衡量护理工作强度、 合理配置人力资源的基础与前提［4］，工时测量是我国目前评估护理工作量最常用的方法［5-6］。 21 世纪初，就开始有学者致力于护理工时测量的相关研究， 并对护理人力资源配置提出了建设性意见。 基于护理功能定位，通过系统、精准地护理工时测量， 对人力资源的配置进行更科学地测算，建立适应我国国情、适用医院功能定位的护理人员配置标准， 能够为医院管理者分配人力资源提供决策依据， 为卫生行政部门制订医疗机构护理人员配置标准提供科学依据［3］。 因此，本研究对我国护理工时测量的相关文献进行计量学分析， 分析既往研究成效和存在的问题， 以期为实现以患者需求为导向的人力资源配置模式提供思路。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略使用主题词 “护理人力/护理配置/护理工作量/床护比”AND“工时”在中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库中进行文献检索，检索时间均为建库至2020 年11 月22 日。 初步检索到文献806 篇，其中中国知网263 篇、维普97 篇、万方286 篇、中国生物医学文献数据库160 篇。纳入标准：①研究人群是护士；②研究内容包含护理工时测量。 排除标准：①相同数据但以不同形式发表的论文； ②与期刊论文数据内容相同的学位论文； ③综述或科技成果等不涉及原始数据的文献。 将文献导入NoteExpress 2.0 文献管理软件进行初步处理，剔除重复文献324 篇，由2 名经过培训的研究者根据纳入和排除标准进行文献筛选，最终纳入相关文献256 篇。

1.2 文献分析方法采用文献管理软件NoteExpress 2.0 进行文献导入和整理；采用Excel 2016 软件建立数据库， 由2 名经过培训的研究者独立对纳入文献进行数据提取，主要包括文献研究类型、发表时间、发表期刊、基金资助以及资助类型、作者分布、地区分布、研究场所、研究内容、工时测量方法等。 当两人意见存在分歧时，由第3 名研究者进行仲裁。

2 结果

2.1 文献计量及发表时间分布本研究共纳入文献256 篇，其中期刊论文220 篇（85.94%）、学位论文29 篇（11.33%）、 会议论文7 篇（2.73%）。 文献发表时间为1998—2020 年，2014—2016 年发文量达到第一个高峰，共发表文献63 篇，平均年发文量为21 篇。 2017 年以后年发文量略有降低，约为12 篇。 我国护理工时测量的研究文献发表时间分布情况见图1。

2.2 发表期刊分布对纳入256 篇文献中的220 篇期刊文献进行分析，共发表在国内79 种期刊，以护理期刊为主，涉及少量医学期刊和综合性期刊。刊载护理工时测量相关文献数量最多的是护理研究和护理学杂志，其次是中国护理管理、中华现代护理杂志、中华护理杂志、中国实用护理杂志，发文量共计99 篇，占期刊文献总量的45%。 有54 本期刊发文量均为1 篇，10 本期刊发文量为2 篇。 刊文量在2 篇及以上的期刊分布情况见图2。

2.3 基金分布情况纳入的256 篇关于护理工时测量的文献中，获得科研基金资助的文献有79 篇，占文献总量的30.86%。 其中，国家级10 篇、省级28 篇、局级28 篇、 局级以下13 篇。 在国家级基金资助的文献中，有5 篇受到国家自然科学基金资助，3 篇受到国家社会科学基金资助。

2.4 地区及机构分布情况以通信作者单位所在地区为准进行统计， 纳入的256 篇文献来自我国29 个省、自治区和直辖市。 按地区发文量进行统计排序，发文量排名前10 位的地区分别为： 上海市32 篇（12.50%）、 北 京 市23 篇 （8.98%）、 广 东 省23 篇（8.98%）、江苏省20 篇（7.81%）、山东省18 篇（7.03%）、湖南省17 篇（6.64%）、浙江省14 篇（5.47%）、四川省12 篇（4.69%）、辽宁省11 篇（4.30%）、新疆维吾尔自治区10 篇（3.91%），发文量共计180 篇，占纳入文献总量的70.31%。以通信作者单位为准进行统计，纳入的256 篇文献来自国内214 所机构，主要以医院为主，共发表文献212 篇，占纳入文献总量的82.81%，其余均为院校。

图1 1998—2020 年我国护理工时测量的研究文献发表时间分布情况

2.5 作者及研究团队分布纳入的256 篇文献作者总数共886 名，平均作者数目为3.5 名/篇，由2 名及以上作者完成的文献共221 篇，合著率为86.33%。 围绕护理工时测量发文量最多的团队是叶文琴团队， 发表文献12 篇，其次是范玲和柏亚妹团队，发表文献数量分别为5 篇和4 篇。

2.6 研究场所分布纳入的256 篇文献研究场所分布较广，包括综合性医院、中医院、养老机构等，涉及护理专科有普通病房（包括神经内科、骨科、消化内科、精神科）、监护室（包括重症监护室、外科监护室、胸外监护室、神经内科监护室、冠心病重症监护室）、手术室、门诊、急诊、儿科病房、母婴同室病房等。

2.7 研究类型及主题分布纳入的256 篇文献中，研究类型以横断面调查为主，发表文献数量为195 篇，占文献发表总量的76.17%；其次为实验性研究，其中历史对照研究文献共28 篇，占文献发表总量的10.94%，随机对照研究文献共17 篇， 占文献发表总量的6.64%，同期对照研究文献共13 篇，占文献发表总量的5.08%。 进一步对研究主题进行分析，发现研究内容涉及护理人力资源配置、护理工时测量干预的效果评价、护理工作量分析、护理工时分析、护理成本分析以及护理效率分析，具体发表文献数量分布见图3。

2.8 护理工时测量内容分析

2.8.1 测量内容护理工作内容的界定是护理工时测量的基础， 但目前对护理工作内容尚未形成统一的标准， 各研究测量的项目清单多由各学者基于所测科室的特色，通过文献分析和专家论证法自行界定，不同文献中涉及的护理操作数目和内容不尽相同。 纳入的256 篇文献中，报道的护理项目共计175 个，项目清单包括直接护理项目和间接护理项目两大类，仅有16 篇文献报告了项目清单的信效度。

2.8.2 测量方法纳入的256 篇文献中护理工时测量方法最常用的为观察法，发表文献数量共计200 篇，占文献发表总量的78.13%；其次为自我报告法，共发表文献13 篇，占文献发表总量的5.08%；同时使用观察法和自我报告法的文献共10 篇， 占文献发表总量的3.91%。文献报道的其他护理工时测量方法主要有量表评分法、资料查阅法以及医院HIS 系统提取法，其中基于医院HIS 系统提取的工时属于二次工时， 其原始工时测量方法主要为观察法。尚有26 篇文献未报道具体测量方法，占文献发表总量的10.16%。 护理工时测量人员的选取差异较大，包括护士长、高资历的护士、普通护士、研究生、实习生等，仅有80 篇文献报道了测量前对测量人员进行培训，6 篇文献报道了对测量人员进行考核，25 篇文献报道了预测量结果。 大部分研究未报道所测量护士的特征，仅有32 篇文献报道了根据职称（19 篇）、工作年限（8 篇）、年龄（3 篇）或学历（2篇）进行分层抽样选取测量对象。

图2 1998—2020 年我国护理工时测量的研究文献刊文量在2 篇及以上的期刊分布情况

图3 1998—2020 年我国护理工时测量的研究文献研究主题分布情况

2.8.3 测量结果评定研究纳入的256 篇文献护理工时测量结果计算均采用多次测量的平均数， 但由于不同文献中报道的测量次数不同， 导致研究结果之间差异较大。 其中， 直接护理项目以报道具体测量次数为主，最常见的测量次数为30 次，但也有部分文献仅报道测量时间段；间接护理项目以报道测量时间段为主，最常见的测量时间段为1 周。 虽然多数研究报道了测量项目数，但研究结果仅报道汇总后的数据，如直接/间接护理时间、日工作量等，并未报道具体工时分布。为比较不同研究间护理工时测量结果， 本研究提取了文献中报道的普通病房的8 项典型护理操作工时，结果显示，不同文献报道的护理操作工时变异性较大，难以形成标准化的护理工时库，如有15 篇文献报道了普通病房口腔护理的工时数， 范围在1.37～14.00 min；有19 篇文献报道了静脉输液的工时数， 范围在2.63～16.93 min。 普通病房8 项典型护理操作工时数见表1。

表1 普通病房8 项典型护理操作工时数 （min）

3 讨论

3.1 我国护理工时测量研究已取得一定成效近二十年来， 我国学者在护理工时测量方面开展了广泛研究， 这体现在平均年发文量较高， 且研究机构分布较广，涵盖我国大部分省、自治区和直辖市，与既往研究结果一致［7］。 此外，纳入分析的256 篇文献受到科研基金资助的比例较高，所发表的期刊质量较好，一方面说明护理学者的研究能力明显提高， 另一方面提示护理人力资源配置相关研究已普遍受到相关科研基金资助部门的关注与重视。另外，研究场所多、分布较广，涉及不同级别医院的不同科室， 这表明以工时测量为基础的工作量衡量和人力资源配置的研究需求较大， 也侧面反映出各个医疗场所护理人力资源配置不够合理的现状，各研究者、管理者希望探究出符合实际需求的护理人力资源配置，进而提高护理工作质量和改善患者 结局［8］。

3.2 护理工时测量项目尚缺乏统一标准，不能充分体现护理多元化需求基于工时测量的护理人力资源配置的前提是对工作内容和范畴要有科学界定［9］，然而现有研究对于护理工作内容的界定尚未形成统一的标准，护理工时测量项目多由研究者自行界定［10-11］。因此，护理工时测量内容和结果具有较大的异质性。 不同研究测量的护理项目数量差别较大，本研究纳入的256 篇文献中，有文献报道了175 个护理项目，有文献仅报道了4 个护理项目。 对测量护理项目进一步进行内容分析， 结果显示现有护理工时测量研究多关注直接护理项目，间接护理项目相对较少。随着护理学科的发展以及“以患者为中心”的医学模式的建立，护士在患者治疗和康复过程中扮演着更加重要以及多元的角色，间接护理项目如人文关怀、沟通协调、健康教育等在护理服务中的占比日益增高， 因此仅通过测量直接护理工时来进行护理人力资源配置， 既不能体现患者随时代发展而产生的需求变化， 也不能准确评估护士的工作负荷［5，12］。未来应基于医院级别与功能任务需要，统一、规范、系统地界定护理工时测量内容。 此外，目前护理工时测量的项目缺乏标准化的术语， 比如对静脉输液操作项目的工时进行提取时， 发现类似的词汇如静脉注射、静脉穿刺、浅静脉穿刺、静脉置管，难以进行不同研究结果的比较， 不利于形成国家标准化护理工时数据库［13］。

3.3 护理工时缺乏标准的测量流程，测量结果的一致性较差本研究对护理工时测量结果进行提取、 比较与分析， 结果显示不同文献报道的对于同一项护理操作的工时测量结果变异性较大。进一步分析其原因，发现不同研究中护理工时测量流程和方法存在较大差异，缺乏统一标准。一方面，各项护理操作项目的“操作性定义”不统一，同一操作项目计时起止时间不同，有些文献中将用物准备到用物处理完毕的时间视为一次操作所用时间， 而有些文献中操作用时不包括用物准备时间。另一方面，护士的年资、学历、职称以及操作熟练度的不同会直接影响工时测量结果， 各文献中报道的被测评者的特征具有较大差异性［14-15］。 此外，护理工时测量者的测量能力直接影响测量结果的精准性，其培训和考核至关重要。 纳入的256 篇文献中护理工时测量者选取的差异较大，既有高年资的护士，也有实习生，研究前对测量者进行相关培训的文献报道较少，且大量文献并未报道是否对测量人员进行统一培训［16］。另外，增加测量次数是降低差异的重要方法，然而不同文献报道的测量次数差别很大， 有的文献甚至未报道具体测量次数，仅仅报道测量的时间段［17-18］，这些均会影响测量的结果比较。由此可见，尽管我国在护理工时测量方面进行了大量研究， 但由于测量流程缺乏同一性，导致不同研究结果之间差异性较大，对护理人力资源配置的实际指导意义欠佳。

4 小结

护理工时测量是衡量护士工作量的重要方式，是护理人力资源配置的重要参照指标。 然而现有研究护理工时测量内容、方法、过程以及结果均存在较大的异质性，难以为计算护士标准工作量、合理进行人力资源配置提供依据。未来应基于医院级别与功能任务需要，明确护理工时测量内容，采用科学、统一的测量方法构建标准化的护理工时数据库。