不同胎龄新生儿呼吸窘迫综合征临床特点及高危因素分析

杨清华，杨燕飞，王艳芬，

(1.山西医科大学儿科医学系，太原 030001； 2.山西医科大学附属白求恩医院儿科，太原 030000)

新生儿呼吸窘迫综合征(newborn respiratory distress syndrome，NRDS)又称肺透明膜病，是新生儿较为常见的一种呼吸系统疾病，主要由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，表现为新生儿出生后不久就出现进行性呼吸困难及呼吸衰竭为特征的临床综合征[1]。NRDS多见于早产儿[2]，尤其是胎龄<34周的早产儿[3]，且胎龄越小，发病率越高，胎龄≤25周的发病率约为91%，胎龄26～28周发病率约为58%，胎龄29～31周发病率约为52%[4]，但近年来胎龄>34周的晚期早产儿及足月儿的发病率也明显升高。NRDS患儿的临床症状较重，易合并肺部感染、肺动脉高压、肺出血等各种并发症，若得不到恰当及时的治疗,患儿将会因呼吸衰竭而死亡。据流行病学观察，NRDS的发病率呈现不断上升趋势[5]，患儿死亡率甚至高达24%[6-7]。随着新生儿医疗技术的不断发展，越来越多的早产儿可以得到良好的救治。不同胎龄的新生儿生理特点不同，NRDS的临床特点在各胎龄及不同患儿也不同。本研究主要分析不同胎龄NRDS患儿的临床特征、诊治、并发症等情况，为不同的患儿选择有针对性的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年9月至2019年6月山西医科大学附属白求恩医院儿科新生儿重症监护室收治的169例NRDS患儿的临床资料，按胎龄不同分为三组：早期早产儿组(胎龄<34周)105例，晚期早产儿(胎龄34～37周)42例，足月儿(胎龄>37周)22例。NRDS的诊断标准[1]：①临床表现为出生时或出生后4～6 h出现呼吸急促(呼吸频率>60次/min)，呼吸时有呻吟声，鼻翼有煽动，吸气时三凹征等，由于低氧血症，表现为青紫、发绀，病情呈进行性加重的过程，出现呼吸不规则、呼吸暂停，严重者出现呼吸衰竭等危重症。②出生后24 h胸部X线片有特征性表现：Ⅰ级，由于充气减少，两肺呈现普遍透亮度降低，出现肺泡萎缩，可见均匀散在细小颗粒和细支气管过度充气；Ⅱ级，可见支气管过度通气，表现为支气管充气征，甚至可延伸至肺野外带；Ⅲ级，出现心缘、肋膈模糊；Ⅳ级，病情较重则整个肺部呈“白肺”状态。

1.2方法 患儿入院后积极评估病情，结合胸部X线片、血气分析给予辅助呼吸，如机械通气或经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)，确诊NRDS后有需要的患儿联合予以PS治疗，剂量为100 mg/kg，对于有持续高氧需求患儿，若能排除其他因素，则可予以第2剂，个别可予以第3剂[2]。

1.3观察指标 比较各组患儿的入院一般情况[包括性别、出生体重、产前使用糖皮质激素、胸部X线片情况]，高危因素(剖宫产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、宫内窘迫、羊水污染、有无窒息、胎膜早破)，治疗情况及并发症等。

1.4统计学方法 采用SAS 9.20软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1三组患儿入院一般情况比较 不同胎龄组性别、胸部X线片分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同胎龄组出生体重、入院时间、产前使用糖皮质激素的比例比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中晚期早产儿组和足月儿组出生体重高于早期早产儿组，足月儿组高于晚期早产儿组(P<0.05)；足月儿组入院时间晚于早期早产儿组(P<0.05)，足月儿组产前使用糖皮质激素的比例低于早期早产儿组和晚期早产儿组(P<0.05)。见表1。

2.2三组患儿高危因素比较 不同胎龄NRDS患儿剖宫产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、宫内窘迫的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同胎龄NRDS患儿羊水污染、窒息史、胎膜早破的比例比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，其中晚期早产儿组羊水污染、窒息史比例低于早期早产儿组，足月儿组高于晚期早产儿组(P<0.05)；晚期早产儿组和足月儿组胎膜早破比例低于早期早产儿组(P<0.05)。见表2。

2.3三组患儿治疗情况比较 不同胎龄NRDS患儿机械通气、nCPAP及PS应用比例比较差异有统计学意义(P<0.01)，晚期早产儿组机械通气比例低于早期早产儿组，足月儿组高于晚期早产儿组(P<0.05)；晚期早产儿组和足月儿组nCPAP、PS应用比例低于早期早产儿组，足月儿组低于晚期早产儿组(P<0.05)。不同胎儿nCPAP使用时间、总氧疗时间、总入院时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，晚期早产儿组和足月儿组nCPAP使用时间短于早期早产儿组，足月儿组短于晚期早产儿组(P<0.05)；晚期早产儿组和足月儿组总氧疗时间、总入院时间短于早期早产儿组(P<0.05)。见表3。

2.4三组患儿并发症情况比较 不同胎龄组患儿肺部感染、支气管肺发育不良、败血症、输血的比例比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，其中晚期早产儿组和足月儿组肺部感染比例低于早期早产儿组，足月儿组比例高于晚期早产儿组(P<0.05)；晚期早产儿组和足月儿组支气管肺发育不良、输血的比例低于早期早产儿组(P<0.05)；晚期早产儿组败血症的比例低于早期早产儿组(P<0.05)。不同胎龄组患儿气胸比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨 论

NRDS一直以来都是新生儿，尤其是早产儿最常见的一种呼吸系统疾病，目前临床尚未完全明确NRDS的发病机制[8]。早产儿是NRDS发病的高危因素之一[9]，主要是由于早产儿发育不完善，其Ⅱ型

表1 不同胎龄NRDS患儿一般情况比较

NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征；早期早产儿组：胎龄<34周；晚期早产儿组：胎龄34～37周；足月儿组：胎龄>37周；a与早期早产儿组比较，P<0.05；b与晚期早产儿组比较，P<0.05；c为H值，余为χ2值

表2 不同胎龄NRDS患儿高危因素比较 [例(%)]

NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征；早期早产儿组：胎龄<34周；晚期早产儿组：胎龄34～37周；足月儿组：胎龄>37周；a与早期早产儿组比较，P<0.05；b与晚期早产儿组比较，P<0.05

表3 不同胎龄NRDS患儿治疗情况比较

NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征；nCPAP：经鼻持续气道正压通气；PS：肺表面活性物质；早期早产儿组：胎龄<34周；晚期早产儿组：胎龄34～37周；足月儿组：胎龄>37周；a与早期早产儿组比较，P<0.05；b与晚期早产儿组比较，P<0.05；c为H值，余为χ2值

表4 不同胎龄NRDS患儿并发症情况比较 [例(%)]

NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征；早期早产儿组：胎龄<34周；晚期早产儿组：胎龄34～37周；足月儿组：胎龄>37周；a与早期早产儿组比较，P<0.05；b与晚期早产儿组比较，P<0.05

肺泡上皮细胞缺乏，Ⅱ型肺泡上皮细胞的主要作用为合成PS，PS随着胎龄的增加逐渐增加，PS可以降低肺表面张力，从而维持肺泡的稳定性；同时PS可提升肺泡的顺应性，维持肺泡的扩张状态，预防肺泡萎缩，增加通气[10]。PS在18～20周时出现，在胎龄35～36周达到肺成熟水平，故本病多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高，病情更严重，因此早产儿入院时间早于足月儿。

本研究中三组患儿均以男孩发病率较高，其原因可能是雄性激素可减慢肺泡Ⅱ型细胞的发育成熟及减少PS释放，雌激素有助于PS的合成，雄激素无此功能；而雄性激素可以通过调节生长因子来影响肺部的发育成熟[11]。产前预防性使用糖皮质激素可以加快胎儿肺部的发育、促进肺部成熟，从而有效改善肺功能，进一步促进肺发育及PS的合成，因此早产儿的产前糖皮质激素使用率较足月儿高，但有研究发现对于近足月儿及足月儿，尤其是剖宫产娩出儿仍有产前使用激素的必要，以减少NRDS的发生，从而加强围生期安全，同时减少一系列相关并发症的发生，如支气管肺发育不良[12]。

择期剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及宫内窘迫均是NRDS的高危因素[13]。本研究结果显示，三组患儿剖宫产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、宫内窘迫的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较少有关。有研究发现，剖宫产是NRDS发生的重要原因之一，正常的子宫收缩可以促使肾上腺素分泌增多，促进PS的分泌增加，与顺产患儿相比，剖宫产患儿分娩相关的糖皮质激素促进肺成熟的作用降低，同时选择性剖宫产患儿在分娩过程中未经过产道挤压，导致肺液排除延迟[14]，当患儿建立自主呼吸时，延迟排除的肺液会迅速蒸发，在肺泡及支气管壁上黏附残留的纤维蛋白类物质，明显降低肺成熟度。临床中应在保证患儿安全的情况下扩大剖宫产的相关指征，减少剖宫产对患儿的影响。妊娠期高血压会引起孕妇全身小动脉痉挛，一定程度上导致患儿血液灌注不足，使其处于缺血缺氧状态，从而影响各脏器的发育，影响PS的合成，妊娠期高血压同时还会增加患儿早产风险，进一步引起NRDS[15]。妊娠期糖尿病孕妇血糖水平高，高血糖可通过胎盘不断刺激胎儿分泌胰岛素，使患儿形成高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素对肺泡Ⅱ型上皮细胞的合成、分泌及释放，使肺成熟度降低。妊娠期糖尿病会进一步导致羊水过多及巨大儿，影响患儿肺部发育，增加NRDS发生的风险。本研究结果显示，晚期早产儿组和足月儿组胎膜早破率低于早期早产儿组(P<0.05)。目前胎膜早破与NRDS的关系尚有争议，有研究认为胎膜早破可引起继发感染，导致绒毛膜羊膜炎，从而降低PS的活性[16]，但有文献指出，胎膜早破可促进分娩提前，降低感染风险，从而减少NRDS的发生[17]。窒息是患儿缺氧的一个状态，宫内窘迫是胎儿缺氧及酸中毒的表现，均是NRDS的高危因素[18]，主要由于缺氧导致患儿肺部的血流减少，且酸中毒、缺氧等可损伤肺泡上皮细胞，造成急性肺损伤[19]，炎症介质释放进一步增多，影响PS的合成和释放、减少PS分泌，从而导致NRDS的发生。

早期早产儿由于PS严重分泌不足，出现肺泡萎谢及进行性肺不张程度较晚期早产儿重，肺部体征较重。而足月儿则由于PS的继发性分泌不足导致。本研究结果显示，胎龄越小，各脏器发育不成熟，外源性予以PS的频率越高、nCPAP使用率越高，nCPAP使用时间越长。早产儿发生疾病的主要原因是PS的缺乏，而足月儿的疾病发生率也逐渐增加且病情重、进展快、病死率高[20]。本研究结果显示，晚期早产儿组机械通气比例低于早期早产儿组，足月儿组高于晚期早产儿组(P<0.05)，可能考虑以下原因：①足月儿NRDS与感染相关[21]，足月儿发生羊水污染的比例较高，增加了感染的风险，感染可以抑制PS合成与分泌，而且对外源性PS不敏感[22]，其X线Ⅲ级比例较晚期早产儿多，症状较晚期早产儿重；②出现羊水污染患儿已发生宫内窘迫，进一步加重足月儿病情；③足月儿出现症状较早产儿晚，人们对早产儿更加关注，致使足月儿病情容易被忽视，使其确诊和治疗时间较晚，所以对足月儿也应加强关注，尤其是存在高危因素的患儿，做到早诊断、早治疗[23]。本研究中，足月儿住院时间较早期早产儿明显减少，这与足月儿胎龄相对较大，各个器官发育相对成熟有关[24]。在并发症发生方面，晚期早产儿组和足月儿组肺部感染比例低于早期早产儿组，足月儿组比例高于晚期早产儿组，可能与机械通气使用率高有关。晚期早产儿组和足月儿组支气管肺发育不良、输血的比例低于早期早产儿组，晚期早产儿组败血症的比例低于早期早产儿组，与早期早产儿肺部发育不完善相关。

综上所述，不同胎龄患儿的一般情况、高危因素、治疗效果及并发症均不相同，临床工作中需要考虑患儿的胎龄因素，积极予以合理的治疗方案，以降低NRDS及并发症发生率，改善患儿预后。