慢性肾脏病患者衰弱状态评估的现状与应用价值

马聃笛，李银平

(1.首都医科大学第一临床医学院2015级长学制儿科班，北京 100053； 2.首都医科大学宣武医院肾科，北京 100053)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史超过3个月)，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或表现为不明原因肾小球滤过率下降[<60 mL/(min·1.73 m2)]超过3个月；依据美国肾脏基金会制订的指南改善全球肾脏病预后[1]将CKD分为5期。近年来，随着人口增加、老龄化日益严重、人们生活方式的改变，CKD的发病率不断增长，患病率为10%～16%[1]，中国老年人群中CKD患病率为11.5%[2]。CKD并发症累及全身多个系统，包括神经、内分泌、循环、呼吸、消化、骨骼、肌肉系统等，研究表明，随着病情严重程度的增加，CKD 3～5期患者身体各项功能状态明显下降，伴随精神心理、营养状况、生活能力、睡眠状态的改变[3]。同时，可导致患者住院率、死亡率升高等。

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[4]。衰弱常为多种慢性疾病、某次急性事件或严重疾病的后果，多用于评价老年人群身体状况，我国老年人群中衰弱发病率为5.4%～21.5%[5]。衰弱会导致患者依从性及耐受性变差，对治疗效果和安全性产生不利影响。衰弱评估在国内外研究中取得一定进展，在心血管、内分泌、神经系统疾病等领域均有报道，在CKD衰弱评估方面，国内相关研究也逐渐增加。现就CKD患者衰弱相关评估及其用于CKD患者预后评估和诊疗指导的进展进行综述。

1 CKD相关的衰弱及其评估

衰弱是老年人群中常见的慢性病状。研究表明，CKD 1～4期患者衰弱发病率约为7%，长期透析治疗的CKD患者衰弱发病率约为73%，是社区健康老年人发病率的3～10倍[6]。衰弱评估与患者精神心理状态、营养状况、日常活动能力、睡眠情况有关[7]，因此专业的衰弱评估对患者的治疗和预后有重要作用。

1.1衰弱评估 目前评价衰弱状态的量表有多种，结合2017年《亚太老年人衰弱管理临床实践指南》的推荐，2017年我国《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[8]对Fried衰弱综合征标准(美国)、国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表[包括疲劳(fatigue)、耐力(resistance)、行走(ambulation)、疾病(illness)、体重减轻(loss of weight)]和衰弱指数(frailty index，FI)3种目前临床普遍使用的量表进行了总结。

Fried衰弱综合征标准(美国)主要评估受试者体重、步速、握力、体力活动、疲乏5个方面，具有3个或3个以上异常指标的患者被认为具有衰弱表型，具有1个或2个异常指标的患者为衰弱前期，而没有异常指标的患者则被视为健壮老年人。Fried评估在CKD患者衰弱评估中应用较多，可独立预测3年内患者跌倒、其他并发症、死亡等[9]。有研究采用修正版Fried衰弱标准评估血液透析患者衰弱情况，其中52.6%的患者有衰弱前期表现，21.4%的患者确定为衰弱状态[10]。在血液透析患者中，由于透析的维持和透析后的疲劳，透析患者的体力活动会减少，从而导致身体失去锻炼机会，使透析患者更容易衰弱，此外衰弱患者肌肉力量下降，还易累积心血管疾病等危险因素，增加了残疾、死亡风险。 因此，在患者发展到残疾甚至导致不利的健康后果前，必须在早期阶段发现衰弱并进行干预。

FRAIL量表(国际老年营养和保健学会)可评估受试者疲劳、阻力感、自由活动下降、共病、减重指标，评价方法较简易，适于筛查。澳大利亚的一项纵向研究对74～82岁女性进行FRAIL评估，分数大于2分(共5项，每项1分，满分5分)定义为衰弱，结果发现评估为衰弱的女性残疾率和死亡率高于非衰弱女性[11]。表明FRAIL量表在某种程度上可预测患者的残疾和死亡风险，对预后具有指导价值，但将其应用于CKD患者的研究较少，未来可对FRAIL量表在CKD中的应用效果进行检测。

FI指个体在某一个时点潜在的不健康测量指标占所有测量指标的比例，其通常包含30～70项评价内容，涵盖认知、医疗、心理、社会和功能状态等方面。有研究利用FI-CKD(包含58项指标)评价肾病门诊患者FI[12]，获得了良好的效果，其效果与改良Fried评价相关。用FI-CKD评估用时约10 min，年龄每增长1年，FI-CKD评分增加3%，且在CKD患者中FI-CKD得分随CKD分期增加而增加，这可能与炎症导致衰弱状态的发生机制有关[13]，CKD中高水平的促炎细胞因子可能导致机体呈现分解代谢状，伴随着蛋白质合成受损和贫血导致的氧摄取减少，最终导致肌肉加速丢失，这进一步阐释了CKD的代谢紊乱与衰弱导致的功能丧失密切关系；调整年龄的影响因素后，FI-CKD得分不再随CKD分期的增加而增加，提示年龄增长与衰弱的严重程度有密切关系，临床应关注患者年龄对治疗效果及预后的影响，应对不同年龄段的患者进行不同的衰弱项目评估。

其他量表还包括临床衰弱评估量表、自我评价量表等。其中临床衰弱评估量表可独立预测CKD透析前患者的死亡率，对于临床衰弱评估量表评估预后不良的患者选择透析治疗可能会加重身体负担，不推荐转入透析治疗,因此临床衰弱评估量表结果对是否进行透析治疗有指导作用[14]。对于不同衰弱量表的选择应考虑使用目的和操作性等因素，如可选择自我评价量表对患者进行筛查，再对筛查结果为阳性患者进行Fried表现测评，可减少对于受试者物理功能表现(握力、步速等)的评价，提高工作效率。

1.2精神心理状态评估 随着CKD的发展，患者精神心理状态可能出现不同程度的异常，如意识、认知障碍，抑郁、焦虑状态等。研究发现，CKD 3～4期患者中，超过半数有认知障碍和焦虑、抑郁的精神心理现象[15]。说明CKD导致肾功能衰弱的同时，也对脑功能产生影响，如何改善精神心理的异常是未来研究的热点。

1.2.1精神认知状态的评估 简明精神状态量表(mini mental state examination，MMSE)常用于筛查严重程度较高的精神认知障碍患者[16]，在CKD患者中应用较多。

蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)因题目相对较难，所以对于轻度精神认知障碍患者敏感性高。Tiffin-Richards等[17]比较MMSE与MoCA在血液透析患者中的应用发现，MoCA的灵敏度、特异度均高于MMSE。其原因为MoCA对于执行功能的评估较准确，MMSE则不评价执行相关功能，而CKD患者主要为执行功能障碍，因此MoCA较MMSE更适用于血液透析患者。

老年人认知功能下降知情者问卷是临床上较好的他评量表，有效避免了患者的年龄、受教育程度等对评估的影响，相对客观。对于无法收集老年患者本人相关数据时，老年患者的照顾者可提供评价信息。此量表常用于评价痴呆情况，对中度痴呆的评价效果良好[18]；老年人认知功能下降知情者问卷对衰弱的远期预后评价虽无明显作用，但对入住重症监护病房的高龄老年患者30 d内的预后评价有效[19]。目前该量表在老年CKD患者中应用的研究较少，高龄老年CKD患者可考虑此量表进行衰弱评估，以评价患者是否有必要接受透析治疗。

1.2.2焦虑抑郁状态评估 CKD患者抑郁和焦虑的患病率较高，在血液透析患者中有抑郁状态患者的比例更高[20]。不同研究对CKD患者的焦虑、抑郁评估尚无统一的评价标准，相关的自评量表包括流行病学研究中心抑郁量表、患者健康问卷9、贝克焦虑抑郁量表、焦虑抑郁自评量表、老年抑郁量表等，可用于筛查有焦虑、抑郁倾向的人群；他评量表(如汉密顿焦虑抑郁量表、医院焦虑抑郁量表)可用于CKD的筛查和辅助诊断。

Toups等[21]应用贝克抑郁量表对CKD 2～5期门诊患者进行抑郁状态评估，发现贝克抑郁量表中有关消极思考的症状评估更能显示抑郁，尤其是患者病情加重时；CKD患者分期越高与更多的消极情绪越相关，还与高负担和更多的内疚感相关；贝克抑郁量表能够较好地识别出临床上有抑郁状态的患者，但是对于轻型抑郁情绪的患者识别效果较差。

应用情绪评分量表评定CKD患者抑郁焦虑状态也有很好的效果，CKD分期越高，越容易出现焦虑抑郁状态，并且低收入、无业人员、受教育水平较低的CKD人群更容易出现抑郁焦虑，对日常生活和社会交往有不利影响；血液透析患者甚至会有轻生的想法[22]。因此，应尽早识别这些“高风险”人群，及时预防不良心理状态的产生；同时进行疾病的治疗和患者自我心理的建设，形成完整的治疗模式。

然而，焦虑抑郁自评量表得出的程度不能直接等同于医师评定的临床症状严重程度[23]，如需进行焦虑抑郁严重程度的判定，需要调整评价量表，结合自评量表与他评量表的评价结果而定。有研究表明，抑郁和衰弱互相促进、互为因果，衰弱的患者较非衰弱的患者更易产生抑郁情绪，而有抑郁状态的患者也容易伴随焦虑状态[24]。因此，对于有焦虑抑郁倾向的CKD患者应早预防、早发现、早治疗，在治疗CKD原发病的基础上降低精神心理疾病的发生风险。

1.3营养评估 CKD患者通常会伴随胃肠道功能异常、营养不良、肌肉质量逐渐丢失等[25]。特别是CKD引起的蛋白质-能量损耗是较普遍的现象，其原因包括食欲不振和饮食限制导致的食物摄入量不足；尿毒症引起的导致肌肉和脂肪过度分解代谢的高代谢状态[26]。此外，与CKD相关的共病、较少的体力活动、身体衰弱以及透析治疗也进一步导致蛋白质和能量损失。CKD患者的营养流失可能会导致全身多系统代谢失常，进行营养评估能够尽早发现机体的营养状态，及时补充或调整饮食摄入，必要时进行营养物质的补给。CKD患者营养评估通常包括体质指数、各种生化指标、评估量表评分等综合评估，以得到更加客观的评估结果[27]。其中评估量表多为以下两种。

营养风险筛查评分2002(nutrition risk screening score 2002，NRS-2002)总评分包括3部分：疾病严重程度评分、营养状态降低评分及年龄评分(若70岁以上加1分)。总评分≥3分表明患者有营养不良或存在营养风险 。此量表在CKD患者营养评估中应用较多[28-29]。Müller等[29]研究了CKD患者的营养情况，结果显示，35.6%的CKD住院患者有营养不良风险(NRS≥3分)，同时统计学分析NRS≥3分的患者住院时间延长，住院费用、死亡率均较高，提示CKD患者应广泛进行营养评估，进行针对性的干预，以缩短住院时间、减少住院费用、降低死亡率。

微型营养评定简表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)是2009年欧洲临床营养和代谢学会推荐的用于老年患者营养筛查的量表，在老年人群中有很好的效度[30]，故推荐在临床衰弱患者中应用。有研究将MNA-SF用于老年血液透析患者的评估[10]，提示MNA-SF与患者衰弱状态有关，同时也证实了MNA-SF可能是临床环境中一个有效的评估工具，还可作为衰弱筛选的辅助工具，使用该量表可以帮助评价者在短时间内反复评估患者营养不良的风险，为患者提供适当的干预。如患者在食物摄入方面得分较低，则临床医师应对患者提供营养支持、牙科干预或吞咽困难康复服务，即根据营养评价得分较低的类别，给予相应的干预措施。

1.4生活能力评估 CKD尤其是老年CKD患者常会出现日常生活活动明显受限的情况，通过生活能力的评估，使护理人员能够尽早确定长期护理和支持方案，以提高患者生活质量。

日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)评估是评价个人在不需要帮助的情况下实现的必不可少的日常活动的能力。该量表包含使用电话、购物、食物烹调、维持家务、洗衣物、使用交通工具、药物服用和家庭财务处理等能力。有研究对美国成年CKD患者(年龄≥20岁)ADL进行评估，发现CKD患者中不能独立完成日常生活能力的患者占很大比例；且老年人不具备日常生活能力的比例较年轻人高[31]。表明患CKD的老年人存在明显的功能障碍，且ADL结果与死亡预后密切相关，因此早期发现ADL的异常有助于启动预防、逆转或延缓ADL进展的干预计划[32]。

1.5睡眠状况评估 CKD患者睡眠状况亦存在问题，在不同人群中CKD患者睡眠障碍的患病率为50%～80%。睡眠对人体各项功能有恢复作用，良好的睡眠对CKD患者非常重要，因此也应对CKD患者进行睡眠状态评估。

匹兹堡睡眠指数为评价睡眠状况的主要量表。 有研究应用匹兹堡睡眠指数评估了CKD患者睡眠质量和持续时间，发现睡眠持续时间较短(≤5 h)或较长(>8 h)、睡眠质量较差的患者与终末期肾脏病发病有关[33]。有研究发现，睡眠时间短和睡眠时间长的社区老人衰弱比例也较高[34]。睡眠时间会影响肾小球滤过率、蛋白尿等，调整睡眠时间可改善肾脏功能预后[35]。评估CKD患者睡眠质量还有助于对存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气、不宁腿综合征等睡眠疾病的患者进行识别和诊断，对CKD患者睡眠疾病进行积极治疗也对CKD预后有改善作用，但应合理用药，避免出现其他不良后果[35]。

2 衰弱评估在CKD患者中的应用价值

2.1衰弱评估与CKD患者预后的关系 由于衰弱过程与CKD进程相互影响，衰弱评估可作为CKD预后的临床标志物[36]。研究发现，衰弱会增加CKD患者骨折的发生风险，也与跌倒、再入院、死亡相关不良结局相关[37]。精神心理的异常也可能对营养状况产生影响，因其出现抑郁、焦虑等情绪，导致食欲下降，更容易出现衰弱和生活质量降低，造成身心损害。低蛋白饮食虽然可以延缓肾功能下降，但也使患者的营养状况恶化，营养指标可有效预测衰弱风险和CKD不良结局风险[38]。因此，CKD衰弱患者在进行营养治疗的同时应考虑针对营养不良等症状的治疗方案。睡眠评分过低也会加重白天的抑郁焦虑状态，加强医护对睡眠状况的识别也非常重要。同时对于具有高龄、女性、文化程度较低、失业、吸烟等人口学特征的CKD患者更应积极关注衰弱评估结果，因其衰弱预后结局较其他人群差[7]。

CKD患者针对衰弱评估结果进行治疗策略调整后，衰弱评估结果可以改善。衰弱评估结果与CKD患者预后密切相关，提示临床应积极采取干预措施提高患者的生活质量，降低死亡率。

2.2衰弱评估对CKD患者诊疗管理的指导价值 目前针对CKD衰弱的研究主要在识别阶段，对提示预后有很大作用，临床工作者应结合评估结果对衰弱现象进行合理的纠正[39]。应用合适的评估方式确认CKD患者存在的衰弱状态，以开展针对CKD衰弱患者的治疗[40]。

衰弱评估结果对CKD患者诊疗计划的选择有指导价值，CKD 4、5期衰弱前期患者选择保守治疗对预后有更好的效果[41]。在传统的CKD治疗措施基础上，应及时评估患者精神心理状态，给予心理疏导或药物治疗，其中药物治疗应更加谨慎，与专科医师共同协作，严格控制药物剂量的摄入；调整饮食内蛋白质、能量等摄入比例；同时进行轻度适当锻炼，以改善肌肉萎缩状态；积极探查睡眠原发病，调整睡眠习惯。最后，建议对CKD患者衰弱状态进行定期评估，以对患者康复治疗方式进行适应性调整。

3 小 结

衰弱与CKD相互影响，衰弱会加重肾脏疾病的恶化，对肾病患者进行衰弱评估可以预测CKD患者的不良结果。通过比较分析以上CKD与衰弱的联系，以及各种衰弱状态的评估方式，医疗工作者应针对不同群体患者采用适宜的评估规范。目前对于CKD患者的衰弱评估方式多样，具有评估覆盖范围广、评估效度良好的特点，但评估量表过多、耗时较长等问题仍然存在。未来期望能有更广泛的应用和研究，进而融合、增添或减少量表中的问题，使之适合CKD患者，形成完整、合理和规范的CKD衰弱评价体系。同时，CKD患者衰弱预后的相关研究较少，临床应推进更多CKD患者的衰弱预后研究，进而对患者的预后和干预有更好的指导作用。