个体化培养、按需施教在住院医师规范化培训中的应用

董洪权 孙兆楚

（南京医科大学第一附属医院 麻醉与围术期医学科，江苏 南京 210029）

住院医生规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，已被世界各国医学界所认可,并得到大力推广和不断完善。2014年，六部委联合颁发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，强调全面实施住院医师规范化培训，同时推进医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的并轨[1]。江苏省人民医院麻醉与围术期医学科是全国首批麻醉学住院医师规范化培训基地之一。近年来，随着南京医科大学第一附属医院在急救诊疗及危重症救治方面的大力发展，对急诊科、ICU等众多科室的急救诊疗水平提出了更高的要求，使得越来越多的非麻醉科住院医生开始加入到麻醉科轮转中来。因此，为了满足各科室的实际需求，麻醉科根据各科室特点制定了全面培养与分层培养相结合、按需施教的规培方案，进而提高规培质量。本文将对南京医科大学第一附属医院非麻醉专业住院医生到麻醉科轮转的“个体化方案”做一简单论述。

1 个体化培养

目前，参与麻醉科轮转的住院医生在学历、学位类型以及知识结构方面存在较大差别，且临床实践能力存在很大差异。另外，由于各级委培医院及不同科室的实际工作需求也不同。因此，麻醉科在完成基本目标的基础上，充分考虑上述因素，制定了有针对性、个体化的培养方案，摒弃了原先机械乏味的统一培养模式。

在培养方式上，医院拥有一套比较完善的教学流程，采用多种教学方法相结合，逐层递进式的个体化培养方式。

（1）系统的入科教育培训，由于绝大部分非麻醉专业住院医师对麻醉的认识比较局限，麻醉相关专业知识极其匮乏，导致其意识不到麻醉科的重要性以及与其所在科室的相关性。因此，所有非麻醉科住院医师均需参加入科教育。培训内容主要包括：熟悉麻醉科的工作范围、职责和义务；掌握麻醉学围术期管理，基本麻醉仪器的使用；明确业务学习及出科考核的要求；进行一对一的插管模型、CPR模型操作训练等。规范化入科教育能使大家对麻醉科有个系统的认识，更快地适应临床工作，提高胜任力。

（2）“一对一导师制”教学。医学是一门需要积累和实践的学科，采取一对一导师制教学，可以迅速提高规培医师的临床思维和实践能力。所谓“一对一”是每个住院医师在麻醉科都有一个固定的指导老师，指导老师根据规培医师不同知识结构，学历背景制定个性化的培养方案。对于临床专业本科毕业生，由于其麻醉学知识储备较差，临床实践能力缺乏。因此，对于该层次住院医师要从基础抓起。另外，对于高学历的住院医师，已拥有相当水平的理论知识及临床实践能力，且主动学习能力强，因此在教学方法上我们更注重其综合能力的培养，强调“授之以渔”而不是“授之以鱼”[2]。

“一对一导师制”教学，是一种个性化的言传身教的教学方式，其注重对学生的个别指导和综合素质的培养，真正落实了以人为本、教学相长的理念[3]。实行“一对一”教学，指导老师可按计划有序地进行“一对一”辅导，具有针对性，从而加强了对住院医师规范化培训的管理。有研究发现在临床实习中实行“一对一导师制”，学生考核成绩明显优于普通带教方法。

（3）翻转课堂联合微课教学，传统的临床教学主要以“填鸭式”教学方法为主，教学形式单一，互动性差；学生缺乏主动性和积极性，不利于创造能力和现代医学思维的培养[4]。另外，由于人们的生活、工作节奏不断加快，时间越发变得碎片化，工作之余很难抽出整段的时间来完成学习。因此，在住院医师培训中应用了翻转课堂联合微课教学，颠覆了传统教育模式，主要运用学生自学知识、老师答疑解惑的模式。学生可以根据自身的知识结构、专业方向以及培训目的选择合适的学习内容，真正做到个体化的教学，也是对“以学生为中心”教学理念的进一步深化。

目前，麻醉科已创建微信公众号、住院医师微信群以及视频资源库，供住院医师学习。同时，有专门的带教老师负责定期进行知识的更新及答疑。翻转课堂联合微课教学模式，在一定程度上提高了学生的自主学习能力，以及学习的效率，使学生可以在有限的时间内获得更多的知识，得到了广大住院医师的好评。翻转课堂联合微课教学模式，符合毕业后医学教育的特点，有助于住院医师综合能力的提高。

（4）基于临床病例为基础教学法（Case Based Lea rning，CBL）的模拟演练，CBL教学法是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法[5]。目前，可以通过计算机教学软件模拟整个麻醉诊疗过程，住院医师可以通过该系统初步了解麻醉的基本过程，更好地完成理论向临床实践的转变。麻醉学是一门实践性很强的学科，临床操作风险系数大，危急重症患者的管理教学相对困难，一旦出错影响学习效果，甚至危及患者生命安全。因此，在临床教学中，不仅要求住院医师掌握麻醉理论知识及相关操作技能，更需要掌握在围术期所发生的各类并发症处理方法。CBL作为当前一种较为新型的教学方法，可以在培养住院医生实践能力的同时，不断提升临床综合素质。目前我们可以通过计算机教学软件模拟整个麻醉诊疗过程，带教老师通过提供同教学内容十分相关的病例，并对学生进行相关知识与注意事项的指导，使住院医师可以初步了解麻醉的基本过程，更好地完成理论向临床实践的转变。在掌握一定麻醉知识以后，住院医师可以通过该系统进行临床案例模拟及讨论，不断培养其临床思维，使之掌握临床技能，将所学理论与临床实践结合起来。在这个过程中锻炼学生提炼问题、分析问题、解决问题的能力，同时培养学生的独立思考能力以及团队协助能力，建立良好的临床实战思维。CBL教学是一种鱼渔兼得的教学方法，有助于住院医师核心胜任力的培养。

2 按需施教

目前，全国绝大部分医院的麻醉科都承担着全院的急救插管、心肺复苏以及中心静脉置管等任务[6]。由于临床医师急救水平相对薄弱，一旦患者发生呼吸循环骤停，他们往往缺乏良好的急救意识以及有效的处置手段，而请麻醉医生去进行急救插管和心肺复苏，这可能直接导致患者错过最佳抢救时机，从而直接影响抢救成功率。因此，如何提高全院的急救诊疗水平，引起了院领导的重视。自2016年起，南京医科大学第一附属医院开始根据各个科室的专业特点及侧重点不同，对麻醉科培训计划做出相应调整，实施按需施教的培养方式，内科相关专业住院医师在麻醉科必须轮转1个月，外科、急诊及ICU等专业的住院医师需轮转2-3个月，改变了以往统一轮转一个月的混杂式培养模式。

2.1 系统教学

急救复苏相关内容是麻醉科培训的重中之重。因此，在轮转的第一个月，主要进行急救复苏相关内容的教学。入科教育中，设立了插管模型、CPR模型操作训练以及除颤仪的使用。反复的模拟训练可使住院医师充分掌握操作流程，带教老师在操作的过程中严格把关，纠正各种不规范的动作，这样可有效增加第一次临床操作的正确率[7]。人工气道的建立和科学的管理是患者重要脏器功能保障和救治能否取得成功的重要环节。近年来，随着可视化技术在麻醉操作中的广泛应用，麻醉教学也取得了长足的进步。通过视频喉镜进行气管插管教学，将整个插管过程呈现在屏幕上，一方面有利于初学者充分理解和接受，另一方面极大地提高了规培医生学习的兴趣和积极性，有效缩短学习时间。研究显示可视喉镜运用于气管插管教学，能有效提高教学安全性、有效性，增强学生操作自信心，激发学生对可视化操作的兴趣，为麻醉科临床教学开拓新思路[8]。另外，我们对住培医生进行模拟教学，利用仿真模型代替真实患者，并结合临床场景进行教学、实践训练以及能力评估。模拟教学能够使住院医师更好地提高急救插管水平及应急处置能力。总之，指导老师要有意识地将急救意识以及正确的急救思维贯穿于整个培训及急救过程，通过反复训练和强化，使规培医师能够在急救状态下迅速完成各种处置，提高抢救的成功率。

2.2 按需教学

轮转第二个月，麻醉科将根据各个专业要求，进行目的性按需教学。近年来，随着加速康复外科（Enha nced Recovery After Surgery，ERAS）的发展，以及麻醉科医生逐渐向围术期医生的转变，使得麻醉医生与外科医生之间的关系越来越密切。但现实中，麻醉与外科对于术前禁饮禁食时间，术前各临床指标的把控，麻醉方式，术中生命体征的控制以及术后镇痛等问题仍存在分歧。外科住院医生需通过在麻醉科的轮转，提高对围术期管理的认识，了解麻醉前所关注的常见内容，充分了解患者整体机能，完善并优化术前准备，减少或避免由于术前准备不够而暂停手术。强化术后随访，做好疼痛管理，初步了解各种镇痛药的药理特性，充分发挥外科医生在ERAS多模式镇痛中的作用。这对提高医疗质量，改善医患关系，保证医疗安全、缩短平均住院日、加快病床周转,以及提高病人及其家属满意度、减少或杜绝医疗纠纷都有重要意义。

对于ICU、急诊等专业的住院医师更强调对抢救相关技能，以及内环境、酸碱平衡管理的掌握。麻醉科经常需要处理各种危急重症，因此对于重要脏器功能维持，围术期生命体征及内环境稳定的处置值得共同学习。另外，他们可以在麻醉医生指导下学习动脉、中心静脉穿刺置管等操作。目前多采用超声引导下中心静脉穿刺技术，这样能更直观地显示深静脉与动脉的位置及与体表解剖标志的关系，较传统的盲探法，更容易掌握。通过超声可以观察到颈内静脉受压，颈内动脉搏动，并能清楚地看到针尖的位置，从而避免气胸和血胸等因过度穿刺而导致的并发症。超声引导的桡动脉穿刺置管，可以让住培学员直观地看到动脉，可以有效避免反复穿刺造成的血管损伤，并减轻患者的痛苦。有研究表明，对麻醉科实习医生采用超声技术进行中心静脉穿刺教学，不仅提高了他们对深静脉的解剖和体表标志的掌握程度，同时对提高穿刺成功率及降低误入动脉发生率，均具有明显优势[9]。除此之外，基于CBL教学法的模拟演练以及定期进行的专题讲座、病例讨论，更加形象地将理论知识与临床工作相结合，有助于更好地掌握危急重症的处理能力[10]。

3 展望

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，在医学生教育中具有承前启后的重要地位，是医学临床专家形成的关键所在。因此，建立一套包容性强、覆盖面广、专业突出的符合麻醉职能定位的规范化培训体系显得尤为重要。目前，医院实施的个体化培养、按需施教，更符合以人为本、教学相长的教学理念，在医学生培养中更具人性化和科学性，值得推广。