食道超声协助下经右胸小切口与胸骨正中切口治疗室间隔缺损的疗效

彭俊佳 王吉祥 余淑华

[摘要] 目的 探讨在食道超声协助下经右胸小切口完成室间隔缺损修补术与传统胸骨正中切口治疗室间隔缺损的疗效。 方法 选取2015年6月至2019年12月在我院行食道超声心动图辅助下经右胸小切口室间隔缺损修补术的45例室间隔缺损患者为研究组，经正中切口进行室间隔缺损修补术的32例室间隔缺损患者为对照组。比较术后并发症发生率及心功能恢復指标，评估两种手术方式的治疗效果。 结果 两组均未发生低心排综合征、二次开胸止血、死亡、残余漏，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组未发现鸡胸，对照组发生3例，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组和对照组的血管药物使用时间及手术时间[（12.2±1.3）h，（123.3±12.6）min;（13.3±3.2）h，（126.6±13.6）min]比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组和对照组术后引流量及下床活动时间[（192.2±30.5）mL，（1.2±0.5）d;（258.8±37.5）mL，（2.2±0.8）d]、肺部感染发生率（4.4%、9.3%）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 该手术方式效果确切，较传统手术切口小、创伤小、痛苦小、患者恢复快。

[关键词] 经食道超声心动图;室间隔缺损;右胸小切口;术后并发症

[中图分类号] R654.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0052-04

[Abstract] Objective To explore and compare the effect of the small right chest incision with the assistance of esophageal ultrasound and traditional median sternal incision in the treatment of the ventricular septal defect. Methods From June 2015 to December 2019 in our hospital， 45 patients with ventricular septal defect repaired through a small right chest incision assisted by esophageal echocardiography were selected as the study group. Thirty-two patients with ventricular septal defect who underwent ventricular septal ischemia repair through a median incision served as the control group. The postoperative complication rate and the index of heart function recovery were compared to evaluate the therapeutic effect of the two surgical methods. Results No low cardiac output syndrome， secondary thoracotomy to stop bleeding， death， or residual leakage occurred in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）; No pectus carinatum was found in the study group， 3 cases occurred in the control group， and the difference was significant （P<0.05）;There was no significant difference in the use time of vascular drugs and operation time [（12.2±1.3）h， （123.3±12.6）min; （13.3±3.2）h， （126.6±13.6）min] between the study group and the control group （P>0.05）. There are significant statistical differences in postoperative drainage and time of getting out of bed [（192.2±30.5）mL， （1.2±0.5）d; （258.8±37.5）mL， （2.2±0.8）d]， the incidence of lung infection （4.4%， 9.3%） in the study group and control group （P<0.05）. Conclusion This surgical method is effective， with a smaller incision， less trauma， and less pain than traditional surgical methods， and the patient recovers quickly.

[Key words] Transesophageal echocardiography; Ventricular septal defect; Small right chest incision; Postoperative complications

室间隔缺损是最由胚胎期原始室间隔发育障碍而在左右心室之间形成的异常交通，是最常见的先天性心脏病，血流动力学变化主要取决于缺损大小，两侧心室压力差和肺血管阻力变化，临床上发展至晚期可出现艾森曼格综合征。室间隔缺损也是心外科最先开展的心内直视手术之一，经典的手术方式为经胸骨正中切口，心脏冷灌注停跳下完成补片修补或直接缝合修补[1]，但是该手术方式切口长，创伤大，对患者有较大的伤害[2]。随着医学发展和技术的进步，室间隔缺损治疗已经逐渐向微创、介入发展，包括超声引导下经胸封堵术，经皮超声引导下介入室间隔封堵术等，不同的手术方式都有各自的优劣[3-4]，但是室间隔缺损与周围结构的边距局限了介入封堵术适用性。对于这类无法开展介入封堵术的患者，如何在传统的室间隔缺损修补术基础上进行改良，减少患者损伤，便利于患者恢复和减少患者经济负担势在必行。本研究旨在探讨食道超声协助下经右胸小切口完成的室间隔缺损修补术较传统室间隔缺损修补术的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过我院医学伦理委员会审批，选取2015年6月至2019年12月在我院开展食道超声辅助下经右胸小切口室间隔缺损修补术的45例室间隔缺损患者为研究组，选取该期间开展常规经正中切口进行室间隔缺损修补术32例室间隔缺损患者为对照组。两组患者性别、体重、年龄、心功能分级、LVEF指标及室缺大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经过心脏彩超确诊，同时无法进行室间隔缺损介入封堵术的患者;②存在手术指征;③患者及家属知情同意。排除标准：①无法耐受手术者;②有明显胸外伤病史者;③合并感染或恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组  取仰卧位，气管插管静脉复合麻醉。经胸骨正中切口锯开胸骨后切开并悬吊心包，充分暴露心脏，采用上下腔及主动脉根部插管建立体外循环，阻断主动脉后灌注心脏冷停搏液，心包腔内放置冰屑，采用全身浅低温（31～34℃），心脏停搏后切开右房，经过三尖瓣探查室间隔缺损位置及大小，直视条件下根据室间隔缺损大小用4-0 Prolene线直接缝合或缝合大小合适的自体心包补片进行修补术，打结前注意排气，确保无误后关闭右房切口。放置心包及纵膈2根引流管后小儿钢丝固定胸骨后依次缝合切口。

1.3.2 研究组  气管插管静脉复合麻醉后，取左侧卧位，侧斜30°～45°，经食管置入心脏超声探头，结合术前经胸超声心动图测量结果再次确定室间隔缺损大小及边缘情况，尤其是三尖瓣、主动脉瓣距离。悬吊右臂，充分暴露前侧胸壁，采用右侧第4肋间切口，前至腋前线，后至腋后线（此切口避免损害女孩乳腺发育）。开胸时注意保护肋间神经及血管，进入胸腔后于膈神经前2～3 cm纵行切开心包并悬吊，充分暴露心脏，采用股动脉和上下腔插管建立体外循环，成人采用股动脉、股静脉插管建立体外循环。阻断主动脉后根部灌注心脏停搏液，心包腔内放置冰屑，采用全身浅低温（31～34℃），心脏停搏后切开右房，经过三尖瓣探查室间隔缺损位置及大小，直视条件下根据室间隔缺损大小用4-0 Prolene线直接缝合或缝合大小合适的自体心包补片进行修补术，打结前注意排气，确保无误后关闭右房切口。开放静脉回流，心脏充分充盈后食道超声探查修补是否存在残余漏。明确无误后放置胸腔闭式引流管一根后依次缝合切口。

1.4 观察指标

比较两组术后肺部感染、低心排综合征、二次开胸止血、死亡率、出院前及术后1年残余漏发生率，鸡胸发生率等术后并发症情况;比较两组体外循环时间、手术时间、血管活性药物使用时间、术后引流量、下床活动时间、出院时间等心功能恢复情况。随访时间截至2020年11月30日。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

主要采集了术后肺部感染、低心排综合征、二次开胸止血、死亡、残余漏5项数据，结果显示两组患者术后均未发生低心排综合征、二次开胸止血、死亡、出院前及术后1年残余漏，说明食道超声协助下经右胸小切口进行室间隔缺损修补安全可靠，较传统正中开胸方式并不增加手术并发症的发生率;出院前统计患者肺部感染数据，研究组为2例（4.4%），对照组为3例（9.3%），差异有统计学意义（χ2=5.150，P<0.05），在术后回访胸廓畸形数据中，对照组在术后过程中共发现鸡胸3例（3.9%），而研究组未出现鸡胸等胸廓畸形情况，差异有统计学意义（χ2=3.020，P<0.05），说明食道超声协助下经右胸小切口进行室间隔缺损修补的手术方式能明显预防鸡胸的发生。

2.2 两组患者术后心肺功能恢复指标比较

在术后心肺功能恢复指标方面，主要收集了体外循时间、手术时间、血管活性药物使用时间、术后引流量、下床活动时间和出院时间6项数据。比较两组体外循环时间、血管活性药使用时间及手术使用时间，研究组体外循环时间为（32.2±2.3）min，手术时间为（123.3±12.6）min，血管活性药物使用时间为（12.2±1.3）h，与对照组体外循环时间（31.3±1.8）min、手术时间（126.6±13.6）min和血管活性药使用时间（13.3±3.2）h比较，差异无统计学意义（P>0.05），說明该手术方式并不会导致手术时间延长和影响术后心功能的恢复。比较两组术后引流量、下床活动时间及出院时间，研究组术后引流量为（192.2±30.5）mL，明显较对照组术后引流量（258.8±37.5）mL减少，下床活动时间为（1.2±0.5）d，相对对照组（2.2±0.8）d明显缩短，出院时间为（7.8±1.5）d，相对对照组（12.5±2.3）d同样明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），说明研究组在减少术后引流量和提前下床活动方面优于对照组，且提前出院能明显减少经济成本和时间成本。见表2。

3 讨论

随着医学的发展和人们对生活质量要求的提高，微创和介入封堵越来越被患者接受并逐渐成为疾病治疗的主流，导管介入治疗先天性心脏病疗效得到明确的肯定[5-7]，成为部分先天性心脏病患者的首选治疗方式[8]，其主要优势体现在操作相对简便，创伤更少，并发症少，患者恢复快，可以为患者避免手术痛苦[9-10]，但是对于其余部分患者因室间隔缺损与主动脉瓣、三尖瓣等距离小导致无法开展介入封堵手术的患者[11]，本研究就是探讨减少此类患者损伤开展的。比较两组低心排综合征、二次开胸止血、死亡率、出院前及术后1年残余漏发生率说明该手术方式并不增加手术风险，疗效确切。研究组术后肺部感染率明显低于经胸骨正中开胸的患者，说明小切口对于手术术野的保护，避免长期、大范围的暴露于空气中，这点临床上也越来认识到重要性[12]。术后引流量少，能提前下床活动说明减轻患者痛苦，且术后出院时间提前2～3 d，更可以减少患者及家属经济负担和降低时间成本。鸡胸发生率比较说明，经右胸小切口进行室间隔缺损修补能明显预防胸廓畸形的发生，且经右胸取小切口较隐蔽，能明显增加患者的整体美观性，对患者自信心的培养和生活质量的提高有明显优势。

相对于传统的经胸骨正中切口开展室间隔缺损修补术，食道超声协助下经右胸小切口进行室间隔缺损修补有以下几点优点：①手术锯开胸骨，不破坏胸廓稳定结构，取而代之的是右胸4～5 cm的小切口，患儿术后1～2 d下床活动，成人可以更早，出院时间也提前4～5 d，患者恢复明显加快，痛苦小[13];②对照组术后随访出现3例鸡胸，说明虽经过钢丝固定的胸骨稳定性仍较差，易出现鸡胸，而腋下切口便于隐藏，更具有美观优势，对患儿成长心理影响小;③术中在经食管超声的辅助下，可判断室间隔缝合确切无误，预防因缝合失误或观察不仔细导致的残余漏发生率;④因不经过胸骨入路，创面少，出血概率明显降低，所以研究组术后引流量明显减少，但是因出血导致的二次开胸概率未体现优势。但是该术式也存在部分不足的问题，如术野暴露不佳等情况，所以术中必须注意几个关键步骤：①若体外循环建立进行主动脉及上下腔静脉插管，相对5 cm的手术视野而言基本就没有手术操作空间，所以应该尽量从股动静脉插管，以便节省术野空间;②因空间难以暴露，视野小，心脏较胸壁距离远，导致操作难度相对较大，需要一定的临床经验，故应该在熟练掌握正中切口的房室缺损修补后再进行尝试;③部分文献报道该手术在心脏不停搏下进行，数据显示对心肌保护方面可以取得良好的效果[14-15]，笔者也开展了心脏不停跳下室间隔缺损修补术，心得体会重点集中在避免气栓跑入左心等方面，所以本手术方式同样可以开展不停跳下室间隔修补，但是需注意避免气栓跑入左心，术后注意排气;④经过右胸手术途径，术中需要将右肺坍塌充分暴露心脏，所以关胸时一定尽可能将右肺膨张完全，避免术后肺不胀导致血氧低及术后肺部感染的发生。

综上所述，对于无法进行介入封堵术的室间隔缺损患者，食道超声协助下经右胸小切口开展的室间隔缺损的手术方式效果确切，较传统经过胸骨正中手术切口小而隐蔽，对患者创伤小，恢复较快，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 石美鑫.胸外科手术图解[M].南京：江苏科学技术出版社，1996：269-270.

[2] 张志国.介入治疗和外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损的临床效果对比[J].影像研究与医学应用，2018，2（5）：141-142.

[3] 刘迎龙.常见先天性心脏病外科治疗的进展[J].心肺血管病杂志，2012，31（4）：353-354.

[4] 黄创业，何勇，刘光强，等.经右腋下小切口与开胸手术治疗小儿室间隔缺损的效果比较[J].实用临床医学，2019，20（10）：32-33.

[5] 秦永文，赵先仙，吴弘，等.国产室间隔封堵器的安全性和疗效评价[J].中国循环杂志，2005，20（1）：28-31.

[6] 凌坚，谢若兰，徐立，等.经皮肺动脉瓣球囊成形术经验及其中远期疗效分析[J].中华心血管病杂志，2003，31（4）：323-325.

[7] 禹丽，周海宁，陈权，等.经导管介入治疗动脉导管未闭临床分析[J].中国现代医生，2017，55（12）：104-106，109.

[8] 罗瑞芳，陈景伟，钟焕清，等.同期介入治疗先天性心脏病复合畸形[J].中国现代医生，2009，47（19）：9-10，20.

[9] Suchon E，Pieculewicz M，Tracz W，et al.Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment of atrial septal defect in adults：Comparison of early and late results[J].Med Sci Monit，2009， 15（12）：612-617.

[10] Du ZD，Hijazi ZM，Kleinman CS，et al.Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults：Results of a multicenter nonrandomized trial[J].J Am Coll Cardiol，2002， 39（11）：1836-1844.

[11] 唱宽，谷天祥，李峰.继发孔型ASD三种术式比较分析[J].宁夏医学杂志，2014，36（4）：323-325.

[12] 胡楝，曹勇，韦国雄，等.国产封堵器治疗室间隔缺损516例的临床疗效研究[J].岭南心血管病杂志，2017，23（1）：59-61.

[13] Kazmouz S，Kenny D，Cao L，et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects[J].J Invasive Cardiol，2016，25（5）：257-264.

[14] 梁春榮，李春华.右腋下小切口心脏不停跳手术治疗室间隔缺损的效果[J].中国医药指南，2014，12（6）：15-16.

[15] 周洋，唐仕海，赵飞，等.胸骨下段小切口联合体外循环在小儿先天性房室间隔缺损手术中的应用分析[J].中国医刊，2020，55（5）：518-521.

（收稿日期：2021-03-22）