宫颈机能不全行紧急环扎术的预后分析*

邱江南，陈 黎，张国英，范明松△

(南京医科大学第一附属医院:1.妇科；2.产科 210036)

宫颈机能不全(CIC)系宫颈解剖结构或机能异常，在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法继续维持妊娠，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因[1]。宫颈环扎术自20世纪50年代由SHIRODKAR及McDONALD两位专家首次报道后，一直在产科临床实施至今[2]。目前紧急宫颈环扎术是唯一有效延长孕周的外科治疗方法[3]。随着孕周的延长，新生儿不良结局的风险明显减低[4]。本研究回顾性分析紧急宫颈环扎术对妊娠孕周的延长、新生儿预后及对分娩方式的影响，并比较不同孕周实施紧急宫颈环扎术的母婴预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2019年6月因宫颈机能不全于南京医科大学第一附属医院产科施行紧急宫颈环扎术的68例中孕期患者资料。纳入标准：单胎妊娠，有宫颈管进行性缩短，子宫口扩张1 cm以上者。排除标准：多胎妊娠、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎[体温大于或等于38 ℃，孕妇心率每分钟大于100次，子宫压痛，羊水异味或C-反应蛋白(CRP)> 5 mg/L，白细胞(WBC)>10.000/μL]、阴道出血、子宫收缩及胎儿异常者。本研究已通过本院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1术前治疗

无论患者入院时是否有宫缩，均常规给予硫酸镁抑制宫缩，有明显宫缩的患者，必要时使用阿托西班治疗，使用过程中排除感染；常规进行血、尿常规及宫颈分泌物的检查，患有阴道炎的孕妇施以对症治疗。

1.2.2手术治疗

对孕妇实施连续硬膜外麻醉，术中孕妇取膀胱截石位，且头低臀高，严格消毒外阴，留置导尿管，使用阴道拉钩充分暴露宫颈，对其进行消毒，对宫颈前后唇使用宫颈钳进行钳夹，采用Mc-Donald法进行环扎。为减轻缝线损伤宫颈，传入乳胶管之后再打结，线结留在宫颈前方，剩余线留长，便于拆线。

1.2.3术后治疗

患者术后非严格卧床休息，保持大小便通畅，监测胎心及孕妇宫缩情况。若患者术前无明显宫缩，术后第2天即停止使用硫酸镁。若患者术前有宫缩，继续静脉滴注宫缩抑制剂抑制宫缩。术后常规使用抗生素预防感染。术后需动态监测宫颈管长度。

1.3 统计学处理

采用Graphpad Prism 8软件进行统计分析，连续变量组间比较采用Ordinary one-way ANOVA检验，分类变量组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 孕妇的一般情况

根据孕周，将患者分为A组(≤22周)、B组(22+1～24周)及C组(24+1～27周)。各组患者环扎时的年龄、初产妇比例、有早产或大月份流产史比例、宫颈管长度、宫颈扩张程度、羊膜囊膨出比例及宫颈漏斗形成比例差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1入组孕妇术前情况

2.2 环扎后情况

实施紧急宫颈环扎术的患者共68例，其中≥25周分娩者60例，分娩平均孕周(33.7±5.0)周，有效延长妊娠时间为(62.8±38.9)d，最终剖宫产终止妊娠者15例；新生儿出生体质量≥1 000 g为53例，平均体质量为(2 579±1 034)g，新生儿Apgar评分<7分者20例，转入NICU者21例。

C组分娩孕周、延长妊娠时间、延长妊娠时间超过28 d比例均小于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B两组新生儿体质量大于C组，A、B两组新生儿体质量大于1 000 g比例、Apgar评分、新生儿重症监护病房(NICU)转入率均优于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同孕周环扎预后比较

2.3 并发症发生情况

3组患者环扎后发生胎膜早破(24 h内)、使用抗生素超过6 d、环扎失败、重复环扎、早产胎膜早破(PPROM)、绒毛膜羊膜炎的比例差异无统计学意义(P>0.05)。C组抑制宫缩药物使用率高于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 环扎后用药及不良情况比较[n(%)]

3 讨 论

紧急宫颈环扎术是近几十年来妇产科临床研究的热点之一，其在CIC患者中的应用仍有较大争议。目前，对于颈管扩张、羊膜囊凸出的患者，紧急宫颈环扎术可能是延长妊娠、提高胎儿存活唯一的希望。与卧床休息相比，紧急宫颈环扎术可显著延长孕周，改善新生儿预后[2]。ABO-YAGOURB等[5]研究显示接受紧急宫颈环扎术的患者中36周后分娩率为34.8%，32周后分娩率为44.1%，28周后分娩率为62.7%，活产婴儿比例为83.7%。以往研究证实施行紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂保胎治疗，在延长妊娠时间，增加新生儿出生体质量及围生儿存活率等方面取得了良好的效果。虽然宫颈环扎术中可能对宫颈产生切割损伤及对膀胱造成一定程度的损伤，但不影响胎儿的生长发育。研究发现，与预防性宫颈环扎术相比，紧急宫颈环扎术胎膜早破和绒毛膜羊膜炎的发生率较高；但其可以显著延长孕周，使60%的新生儿在28周后出生，且新生儿的存活率超过70%，获得较好的妊娠结局[6-7]。本研究显示，紧急宫颈环扎术可使≥25周活胎分娩率达88.2%，延长孕周的平均时间为(62.8±38.9)d，中位新生儿出生体质量为2 579 g，显示了紧急宫颈环扎术的良好效果，与近期研究[8]结果相似。然而，也有研究结果显示，若仅仅是宫颈长15～25 mm，但无其他早产危险因素时，行宫颈环扎术并不能改善妊娠结局[9-10]。此外，也有文献报道在紧急宫颈环扎组中，新生儿呼吸道疾病发生率更高，而颅内病变、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病变的发生率较低[11]。因此，尽管该手术能有效延长孕周，但仅对一部分孕妇有益，如何规范筛选适合手术的患者至关重要[12]。在本研究中，孕22周前进行紧急宫颈环扎术的孕妇，其新生儿预后明显好于22周后行紧急宫颈环扎术者，提示孕周可能成为筛选患者的一个重要因素。

紧急宫颈环扎术的并发症也是其应用的争议之一。对于CIC患者，孕中晚期羊膜囊凸出于阴道，阴道内的细菌可增加绒毛膜羊膜炎、宫内感染及胎膜早破的风险，甚至造成孕产妇败血症[13]。本研究中，68例行紧急宫颈环扎术的患者仅2例发生感染，无败血症或感染性休克等严重并发症的发生。围术期预防性使用广谱抗生素和定期监测炎症标志物可降低感染的发生率。当然，手术本身可能造成感染、胎膜破裂、宫颈切割伤及缝线移位，增加孕妇发生深静脉血栓的风险[14]。本研究1例患者发生宫颈裂伤，这可能跟宫颈本身机能及术者选择环扎的深度及术后观察有一定联系。此外，本研究未见患者发生深静脉血栓，这可能与开展预防血栓的宣教有关。尽管紧急宫颈环扎术可以延长孕周，但是仍存在潜在风险，如早产、新生儿脑瘫等， 因此在行紧急宫颈环扎术前需与患者本人及家属沟通，尤其应告知新生儿神经发育损伤等各种相关的潜在手术风险[12]。

研究表明，宫颈扩张程度、术前CRP、白细胞计数及其他临床指征是影响环扎成功与否的关键因素。部分研究者还认为，宫颈管的缩短及子宫口扩张伴随的感染、胎膜早破、子宫收缩，会最终造成环扎失败[15]。本研究中，有60例≥25周分娩者，仍有8例以失败告终，影响因素有待进一步分析。

既往大部分研究结果表明，孕22周前行宫颈环扎者妊娠结局更好[2,5,16]，而24周后环扎会增加医源性胎膜早破的风险[17]，但是也有部分研究显示不同孕周行宫颈环扎与妊娠结局无明显相关性[18]。本研究结果表明，孕22周前行宫颈紧急环扎，分娩孕周及延长妊娠天数均优于孕22周后环扎者，新生儿体质量≥1 000 g比例、 Apgar评分及NICU转入率优于22周后进行宫颈环扎的患者。笔者推测这可能跟CIC发病原因相关：孕周越大，子宫张力越大，宫颈受到机械压力越大，同时环扎刺激诱发宫缩可能越大，从而导致环扎失败的可能性越大。美国妇产科协会2014年指南认为最大环扎孕周为28周[19]，而在孕24～28周行紧急环扎联合孕激素比单纯使用孕激素可有效延长孕周，降低早产的发生[20]。本研究也存在一定局限性，首先宫颈环扎患者来自单中心，数量有限。同时本研究中宫颈环扎术为不同医师操作，可能也存在一定的偏倚，新生儿转入新生儿病房住院时间及出院生长发育等情况缺乏相应的统计。所以，应与患者及家属充分沟通手术风险，告知紧急宫颈环扎术为主要延长孕周的有效方案，但不排除失败的可能，孕妇及家属自行选择后决定是否手术。

综上所述，宫颈环扎术是治疗CIC的有效方法，紧急宫颈环扎术的应用仍有较大争议，需严格把握手术指征。尽管目前已有研究证明其在双胎妊娠中的作用[21]，但仍无相关指南提出相关建议。因此，实行紧急宫颈环扎术需严格筛选手术患者，与患者及家属充分沟通手术风险与获益，并在高年资产科医师评估后拟定个体化治疗方案[22]。本研究证实如无手术禁忌，紧急宫颈环扎术为改善妊娠结局唯一的有效办法，尽早行紧急宫颈环扎术明显优于延后手术，手术中应避免并发症的发生。手术应选择在有多次成功紧急宫颈环扎术的医院进行，并且术后密切观察宫缩、宫颈变化、感染及胎儿生长等情况，合理使用抑制宫缩药物，尽量延长孕周，提高新生儿存活率。