完全腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症

尕藏东周 喻定刚 罗斯满 陈见中 唐正勇

(阿坝藏族羌族自治州人民医院外二科，四川 马尔康 624000)

肝硬化门静脉高压(cirrhotic portal hypertention,CPH)是肝硬化常见并发症，相关研究显示，CPH-食管胃底静脉曲张在肝硬化患者中发生率为24%～80%，且病死率较高[1-2]。由于肝移植治疗CPH有其适应征，且供肝不易获得，因此近年来外科手术是治疗CPH的主要手段，其中脾切除联合贲门周围血管离断术是重要术式之一。近年来，随着腹腔镜器械的进步及国内医师腹腔镜术式经验的丰富，腹腔镜术式在外科应用范围越来越多，使患者受益更多。国内已有相应单中心病例报告和部分临床研究显示，为CPH并食管胃底静脉曲张患者行腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术获得良好效果[3-4]。但多样本量较小或为病例报告，且仅关注患者围术期状况及并发症。基于此，本研究选取140例CPH患者作为研究对象，以探究完全腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术治疗CPH的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年6月～2019年10月间我院收治的140例CPH患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各70例。纳入标准：①由临床及生化特征判断门静脉高压，由影像学检查，必要时参考肝静脉压力梯度[5]、组织病理学检查明确CPH。②参考术前影像学检查、胃镜示明显脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张者。③年龄>18岁者。④知情同意。⑤经我院伦理委员会审核通过者。排除标准：①其他病因所致门静脉高压者。②Child-pugh分级C级者。③其他严重器官功能不全、恶性肿瘤者。④中重度腹水者。

1.2 手术方法 观察组患者采用完全腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术：患者均采用气管插管全麻、取平卧位，常规术前准备；脐下1 cm做一长约1 cm弧形切口，气腹针插入形成气腹(压力10 mmHg～12 mmHg)，将10 mm锥鞘于该切口送入腹腔，并植入10 mm 30°腹腔镜，检查内脏情况；于右腹直肌外侧缘肋缘下2 cm穿刺送入10 mm锥鞘，于左锁骨中线与脐水平线交点穿刺送入5 mm锥鞘，于左腋前线肋缘下3 cm穿刺送入10 mm锥鞘、于右侧脐外上3 cm穿刺送入穿刺送入10 mm锥鞘，置入超声刀、抓钳等器械；将患者由平卧位改为头高足低、右倾30°体位，打开大网膜，分离脾动脉，预先夹闭脾动脉主干，自脾下极开始依次处理胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾与后腹膜之间的疏松组织和脾蒂，切除脾脏过程中若术中出现脾包膜撕裂出血立即予以纱布压迫止血，脾脏置入标本袋暂时置于盆腔；分离脾胃韧带、胃膈韧带及胃结肠韧带，向上至贲门左侧上6～8 cm处，超声刀凝断胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支；牵开肝左叶和胃，从胃小弯幽门切迹开始，使用超声刀凝断胃右静脉，逐步凝断胃左静脉通向胃壁的分支，向上达食管下段和贲门上6～8 cm左右血管支；逐步离段胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支，完成贲门周围血管离段术；手术结束后延长脐下切口，碎脾后取出。对照组采用开腹贲门周围血管离断术联合脾切除术：患者均采用气管插管全麻、取平卧位，常规术前准备；肋缘下做一长约20 cm的弧形切口，逐层切开组织进入腹腔，切开胃结肠韧带、脾胃韧带，暴露脾动脉后双重结扎，分道切断结扎脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，切断脾与后腹膜粘连，游离脾蒂并切断结扎其上下级血管蒂，移除脾脏，缝扎脾蒂断端并缝合后腹膜剥离面；向右上方翻开胃体大弯，贲门周围血管离断术步骤同腹腔镜下手术。

1.3 评估方法 术前、术后1天、术后1周时均采集患者外周空腹静脉血，使用TBA-2000FR型全自动生化分析仪(日本东芝株式会社生产)测定谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)；术前、术后1天、术后1周时使用酶联免疫法(ELISA)测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4 观察指标 比较两组围术期状况(术中出血量、手术时间、术后下床时间、术后住院时间)，评估术前、术后1周患者肝功能(ALT、AST)，评估术前、术后1天、术后1周时血清炎症因子(CRP、TNF-α、IL-6)，记录两组术后并发症发生率，观察术后1年远期随访结果。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general information of the two groups

2.2 两组患者围术期状况对比 观察组70例患者均完成腹腔镜手术，无中转开腹者。观察组较对照组术中出血量少、手术时间长、术后下床时间及术后住院时间短(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期状况对比Table 2 Comparison of perioperative status between the two groups

2.3 两组患者肝功能对比 术后1周时，两组ALT、AST均低于术前(P<0.05)，但观察组与对照组组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者肝功能对比Table 3 Comparison of liver function between the two groups

2.4 两组患者血清炎症因子对比 术前、术后1天及术后1周时，两组CRP、TNF-α、IL-6均上升后降低(P<0.05)，观察组术后1天及术后1周时CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)，不同术式CRP、TNF-α、IL-6与时间存在交互效应(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血清炎症因子对比Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups

2.5 两组患者并发症发生率对比 观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生率对比[n(×10-2)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.6 两组患者远期随访结果对比 140例CPH患者中116例患者获得术后1年随访资料，其中观察组64例、对照组52例。术后1年随访，观察组2例再发上消化道出血、无死亡病例，对照组无上消化道出血病例、1例肝功能衰竭死亡。两组再发上消化出血、死亡率对比差异均无统计学意义(2=0.324、0.000，P=0.570、1.000)。

3 讨论

腹腔镜手术作为微创术式，具有手术创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点，因此多种微创术式受到患者及医师的认可[6]。既往多认为CPH患者存在凝血功能障碍、门静脉周围血管迂曲扩张、血管壁薄且质地脆等病理特点，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术难度较大，容易导致难控制性大出血[7-9]。有学者发现，在严格把握腹腔镜手术适应征的前提下，对可以进行开腹贲门周围血管离断术联合脾切除术的患者行腹腔镜手术也安全有效[10-12]。张安澎等[13]学者的研究显示，腹腔镜脾切除术的近期疗效优于传统开腹手术，且相对于开腹术式，腹腔镜术式并未增加门静脉血栓的发生率。故本研究对照分析不同术式对患者肝功能、免疫应激的影响，以进一步腹腔镜术式的安全性和优势。

本研究结果显示，在CPH患者围术期情况方面，观察组虽较对照组手术时间更长，但在控制患者术中出血量、术后下床时间和住院时间方面均更有优势，提示腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术有利于减少术中创伤、缩短患者恢复进程，体现了腹腔镜微创的优势。包汉康等[14]学者的研究也获得类似结论。在并发症方面，本研究数据显示，术后随访3个月观察组并发症发生率低于对照组，进一步证明腹腔镜术式的安全有效性。同时，在术后1年远期随访中，观察组再发上消化出血、死亡率均与对照组相近，表明在预防方面腹腔镜术式与开腹术式的非劣效性。首先，本研究患者均采用头高足低右斜倾30°的体位，这一体位便于术中根据实际情况调整为仰卧位和右侧卧位，更有利于扩展腔镜下视野，处理脾周血管韧带更便利。其次，在腔镜下处理凝血时，本研究将超声刀、Ligasure系统、钛夹等多种工具综合使用，既可直接进行血管闭合切割，又可有效使血管腔永久闭合，故在处理脾脏血管时造成意外出血的风险更低。

肝脏的血流动力学对肝功能影响较大，在肝脏血流增加时，肝细胞能够获得更多的营养物质，肝功能增强；反之，肝功能降低[15-17]。本研究发现，两组ALT、AST水平均低于治疗前。这说明腹腔镜术式也能减少对肝功能的损害。其原因是，对肝动脉而言，由于脾动脉及胃左动脉结扎，腹腔干动脉流出道减少，直接增加肝动脉血流量，同时门静脉血流量减少，降低肝血窦压力，相应增加肝动脉血流，流量及流速也相应增加[18]。但横向对比发现两组各肝功能指标水平相近，提示腹腔镜术式和开腹术式均有益于保护患者肝功能，与谢翔等[19-20]学者研究存在差异，考虑与两研究观察时长不一致有关。本研究还发现，观察组术后1天、术后1周时各血清炎症因子水平均低于对照组，表明腹腔镜术式对CPH患者造成的免疫应激影响更小，这也与术后感染相关并发症发生率低有关，继而使患者总并发症发生率更低[20]。

4 结论

完全腹腔镜与开腹贲门周围血管离断术联合脾切除术均有利于改善CPH患者肝功能，但接受完全腹腔镜术式患者术中出血量小、术后恢复快，血清炎症因子水平及并发症发生率均更低。