膝关节镜辅助内固定术与后外侧入路治疗后外侧胫骨平台骨折*

2021-01-28史然利王艳丽王涛徐鹏

西部医学 2021年1期

史然利王艳丽王涛徐鹏，4

(1.安徽理工大学附属淮南东方医院总医院骨科，安徽淮南 232000;2.青岛大学附属医院心内科，山东青岛 266003；3.青岛大学附属医院心血管外科，山东青岛 266003；4.青岛大学附属医院骨科，山东青岛 266003)

胫骨平台骨折是骨科常见的骨折类型，因为涉及膝关节关节面的损伤，所以需要对关节面进行精准复位，否则会增加创伤骨性关节炎的发生率，进而影响患者的生活质量[1-2]。胫骨平台骨折不仅仅是单纯的骨折，并且可能涉及其他膝关节内结构损伤，如半月板撕裂、十字韧带损伤和副韧带损伤[3-4]。对于胫骨平台的骨折，切开复位内固定(ORIF)是标准的治疗方法。但是，ORIF可能会引起一些并发症，如感染，固定失败等[5-6]。所以，目前临床医生多采用关节镜辅助复位和内固定相结合，从而降低对患者的损失，减少术后并发症的发生，是ORIF的一个很好的替代品[7]。关节镜可以直视下观察胫骨平台塌陷的关节面，有利于评估关节面的损失情况，可以直视下进行关节复位，并且可对损伤的半月板和交叉韧带进行修复，是目前比较热门的领域[8-9]。本研究对膝关节镜辅助内固定技术方案与传统后外侧入路治疗胫骨平台骨折方案进行对比研究，以期为临床上胫骨平台骨折的治疗提供新的思路和方法，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究选取安徽理工大学附属淮南东方医院总医院骨科2015年1月～2019年6月收治的64例胫骨平台骨折患者行回顾性分析，根据手术方案的不同分成膝关节镜组(31例)和传统手术组(33例)两组，其中膝关节镜组后外侧胫骨平台骨折患者采用膝关节镜辅助下内固定术处理胫骨平台骨折；传统手术组后外侧胫骨平台骨折患者采用后外侧入路切开复位内固定(ORIF)进行处理。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①所有患者均诊断明确，为后外侧胫骨平台骨折。②无严重心肺功能障碍。③无肝肾功能不全。④患者同意本治疗方法，并签署知情同意书。排除标准：①开放性胫骨平台骨折患者。②合并心肺功能不全、不能耐受手术的患者。③合并神经损伤患者。④未签署知情同意书的患者。

1.3 手术方法所有纳入患者手术均由同一手术团队完成，主刀医生为同一主任医师。

1.3.1 膝关节镜辅助内固定手术方案术前对患者进行评估，明确膝关节内半月板、前交叉韧带损伤等。采用硬膜外麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾。下肢驱血后常规上止血带，压力为70 Kpa，膝内侧入路置入膝关节镜工作套筒。利用冷冻处理过的生理盐水处理积血，常规探查膝关节的髌上囊、半月板、交叉韧带等组织结构，明确胫骨平台的塌陷位置，程度以及骨块偏离的方向。通过丝线牵拉，器械挤压进行复位，然后打入临时克氏针，术中C臂透视后利用空心钉进行固定，如果骨块偏离较大，则选择外侧钢板进行固定。再次C臂透视，测试骨折初始稳定性，固定满意后逐层缝合切口，术毕，患者无特殊不适，清醒后安返病房。

1.3.2 传统后外侧入路内固定方案术前对患者进行评估，排除手术禁忌后确定手术方案。采用硬膜外麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾。下肢驱血后常规上止血带，压力为70 kPa，皮肤定位点为胭窝皮肤皱褶下1 cm，沿腓骨头的内侧缘进行切开，钝性分离皮下组织和筋膜组织，从外侧面钝性分离比目鱼肌，暴露腘肌，结扎膝下外侧动脉，注意保护腓总神经和血管，暴露骨折端，骨膜剥离器清理骨折端的，骨刀辅助骨折复位，然后打入临时克氏针，术中C臂透视后，后外侧置入L型钢板，再次C臂透视，测试骨折初始稳定性，固定满意后逐层缝合切口，术毕，患者无特殊不适，清醒后安返病房。

1.4 术后处理术后膝关节支具固定，指导进行股四头肌和腓肠肌的功能锻炼，预防肌肉萎缩和下肢深静脉血栓，术后1月内在辅助下进行膝关节的被动功能锻炼，注意不要超过90°。术后2周、1月、3月、6月和1年复查膝关节正侧位平片，骨痂形成后进行负重。

1.5 观察指标

1.5.1 采用视觉模拟评分系统(VAS评分)评价患者疼痛情况统计并记录术前、术后1天、术后1月和术后3月的VAS评分，评分越高，说明疼痛情况越严重。

1.5.2 采用改良美国特种外科医院(Hospitalfor SpecialSurgery，HSS)膝关节评分系统评价患者膝关节功能统计并记录术前，术后末次随访的HSS评分，主要包括疼痛、功能、活动度、肌力、下肢畸形和稳定性评分，评分越高，说明膝关节功能越好。

1.5.3 并发症发生率统计并记录并发症发生率，比如切口感染，复位丢失和关节粘连的发生例数。

2 结果

2.1 一般资料比较患者随访时间为24～36个月，平均(27.21±7.09)个月，其中失访4例，随访率为93.75%。两组患者性别、年龄、左右侧、致伤原因和Schatzker分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general baseline data between the two groups

2.2 两组患者手术情况比较膝关节镜组患者的切口长度小于传统手术组，术中出血量明显少于传统手术组，手术时间比传统手术组长(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of operative data between the two groups

2.3 两组患者术前和术后VAS评分两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后1天VAS评分比较，膝关节镜组明显低于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1月和术后3月VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术前和术后的VAS评分比较Table 3 Comparison of the VAS scores before and after operation between the two groups

2.4 两组患者术前和术后末次随访的HSS评分比较两组患者术前HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后末次随访HSS评分比较，膝关节镜组明显高于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前和术后的HSS评分比较Table 4 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups

2.5 两组患者术后并发症发生率比较膝关节镜组患者术后切口感染发生率、复位丢失发生率、关节粘连发生率和腓总神经损伤率明显低于传统手术组(均P<0.05)；膝关节镜组患者术后骨筋膜室综合征和下肢深静脉血栓(DVT)的发生率明显高于传统手术组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较[n(×10-2)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.6 经典病例经典病例，见图1、图2。

图1 经典病例1Figure 1 Classic case 1注：患者女性，29岁，胫骨平台骨折。A.膝关节正侧位X线提示左侧膝关节后外侧胫骨平台骨折；B.CT显示左侧膝关节后外侧胫骨平台骨折；C.膝关节镜筒置入，膝关节后外侧切口；D.膝关节镜下探查半月板，暴露骨折端；E.术中C臂显示复位良好；F.术后6月随访膝关节正侧位X线提示固定满意

图2 经典病例2Figure 2 Classic case 2注：患者男性，28岁，胫骨平台骨折。A.膝关节CT提示右侧膝关节后外侧胫骨平台骨折；B.三维重建显示左侧膝关节后外侧胫骨平台骨折；C.后外侧切口入路，保护腓总神经和血管；D.切口愈合良好；E-F.术后膝关节正侧位显示固定满意；G-H.术后6月随访膝关节正侧位X线提示固定满意

3 讨论

我国因交通事故伤所致的胫骨平台后外侧骨折越来越常见，主要与直接暴力损伤相关[10-11]。与常见的胫骨平台骨折类型不同，后外侧胫骨平台骨折具有位置深，显露差的特点，而且因为腓骨头的阻挡，具有固定差的特点。另外，在固定的过程中，还可能损伤腓总神经。故选择合适的手术方案，具有十分重要的意义[12]。关节镜技术已经广泛应用于创伤骨科的各个领域，其中，利用关节镜技术处理复杂的胫骨平台骨折是其中一方面。Zawam SHM 等[7]认为，关节镜辅助下胫骨平台骨折复位固定术具有检查复位充分性、避免半月板脱离、准确诊断和处理相关膝关节损伤等优点。因此建议更多的使用关节镜辅助下胫骨平台骨折复位固定。

本研究发现，利用膝关节镜辅助内固定技术治疗后外侧胫骨平台骨折方案，与传统手术方案相比，具有切口小、术中出血量少、术后早期VAS评分低、HSS评分高的特点，说明相较于传统手术方案，膝关节镜辅助内固定方案具有创伤小、术后恢复快、术后疼痛小的特点。可能是与膝关节镜技术可以减少对患者膝关节内软组织的损伤，从而达到更好镇痛和术后快速康复的效果。Alvarez A 等[13]证明膝关节镜辅助技术可以直视下对胫骨平台的骨折面进行处理，通过恢复软骨下骨的软骨表面来实现骨折端的精准复位，具有创伤小，术后恢复快的特点。Hermanowicz K 等[14]对Schatzker分类的Ⅲ型的胫骨平台骨折的患者采用膝关节镜辅助内固定方案也取得了较好的效果。与本研究结果一致原因可能是随着膝关节镜技术的不断发展，尤其是手术器械的进步，可给骨科医生提供更多的操作机会，且具有损伤小，恢复快的特点。

另外，本研究结果表明，利用膝关节镜辅助内固定技术，还可以降低术后感染、复位丢失、关节粘连和腓总神经损伤率，可能是在膝关节镜使用过程中的持续灌冲生理盐水，可以降低术后感染，防止术后膝关节粘连发生。直视下复位，可以降低术后复位丢失率。

然而，膝关节镜辅助内固定技术也有一定的缺点。本研究结果发现，采用膝关节镜辅助内固定技术治疗后外侧胫骨平台骨折，手术时间明显长于传统手术组，原因可能是在利用膝关节镜技术过程中，需要关注膝关节组织结构，比如半月板、交叉韧带等，需要一定的时间，并且与关节镜器械的使用熟练度相关。采用膝关节镜辅助内固定技术治疗后外侧胫骨平台骨折，术后骨筋膜室综合征和术后下肢深静脉血栓的发生率明显高于传统组，原因可能是膝关节镜技术需要大量的生理盐水，为了获得更佳的视野，多使用灌注泵进行加压处理，造成生理盐水的外渗，从而渗漏至下肢筋膜间隙，造成下肢骨筋膜室综合征的发生。且操作时间延长，下肢止血带使用时间的延长，增加下肢深静脉血栓(DVT)发生的概率。Kiefer H 等[15]的研究与本研究结果相同，他们也发现利用膝关节镜辅助技术处理胫骨平台骨折可能增加下肢骨筋膜室综合征的发生率。因此，在手术过程中，如何避免生理盐水的灌注，缩短手术时间是我们亟需解决的问题。但我们相信，随着关节镜器械的不断发展，手术技术的不断革新，上述困难能够克服。