卡前列氨丁三醇联合米索前列醇治疗凶险性前置胎盘产后出血*

2021-01-28于启霞涂凌雏胡韶山涂荧花贾秀峰胡韵婷

西部医学 2021年1期

于启霞涂凌雏胡韶山涂荧花贾秀峰胡韵婷

(福建医科大学附属宁德市医院妇产科，福建宁德 352100)

前置胎盘是妊娠期的严重并发症。指妊娠后期，胎盘附着于子宫下段，甚至到达宫颈口，位置低于胎儿外露部分[1-2]。近年来，随着剖宫产术的增多，危险前置胎盘的发生率也呈上升趋势，同时也增加了产后出血的风险[3]。有研究显示，前置胎盘起病急，且位置特殊，胎盘剥离后血窦不易闭合，是产后出血的危险因素之一[4]。米索前列醇是治疗宫缩乏力引起产后出血的药物，具有广泛的生物活性，且吸收迅速，可有效促进子宫收缩，增强子宫平滑肌的张力，达到良好的预防产后出血的目的，但其单一治疗效果一般[5]。卡前列氨丁三醇是前列腺素 PGF2 的衍生物，可增加细胞质钙离子，诱发平滑肌收缩，对妊娠期子宫平滑肌具有强烈的收缩作用[6]。已有研究证实，卡前列氨丁三醇联合米索前列醇在治疗产后出血有较好的疗效，但其对凶险性前置胎盘产后出血的相关研究较少[7]。因此，本研究探讨卡前列氨丁三醇联合米索前列醇治疗凶险性前置胎盘产后出血的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月～2019年3月我院收治的凶险性前置胎盘患者50例行前瞻性研究，研究已获得伦理委员会批准实施。通过简单随机数表法分为两组，观察组年龄21～36岁，平均(30.15±3.52)岁；孕周30～37周，平均(34.19±2.36)周；初产妇11例，经产妇15例；完全性前置胎盘6例，部分性12例，边缘性8例。对照组年龄20～37岁，平均(30.21±3.49)岁；孕周31～36周，平均(34.22±2.37)；初产妇14例，经产妇10例；完全性前置胎盘7例，部分性10例，边缘性7例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及纳入与排除标准诊断标准：参照《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[8]，①妊娠晚期突然出现无诱因、无痛的阴道流血。②呈贫血状。③胎先露高浮或伴有胎位异常。④影像检查确诊。纳入标准：①符合上述诊断标准。②临床资料完整。③血流动力学稳定。④无其他严重疾病。⑤无严重妊娠疾病。⑥产后均伴有出血现象。⑦患者签署知情同意书。排除标准：①重症有生命危险患者。②患有意识障碍、精神障碍者。③术中子宫切口裂伤。④子宫肌瘤剔除史者。⑤急性感染者。⑥血液系统异常者。⑦凝血功能障碍。⑧依从性较差者。⑨对本次研究药物过敏者。

1.3 治疗方法对照组给予米索前列醇(规格0.2 mg，厂家：华润紫竹药业有限公司，国药准字：H20000668) 胎儿娩出后400 μg舌下含服。观察组在对照组的基础上给予卡前列氨丁三醇(规格250 μg/mL，厂家：常州四药制药有限公司，国药准字：H20094183)取出胎盘后于出血处进行多点注射，每点1 mL。在娩出胎盘后按揉子宫并快速缝合子宫切口，同时予缩宫素10 U+5%葡萄糖液500 mL静脉持续滴注。观察子宫收缩不良仍有活动性出血时继续按揉子宫。

1.4 观察指标采集产前、产后空腹静脉血5 mL，以3000 r·min-1的速度进行离心，时间10 min，提取上层血清后，置于零下20 ℃的冷冻箱内存储以备检测，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定SOD、LPO、GSH-P、NE、E、Cor水平；观察记录产后出血及不良反应的发生情况。出血量：通过称重法用吸血干敷料吸血后称重，进行测定失血量，失血量= (带血敷料重-干敷料重)。疗效评定标准[8]：显效：子宫收缩增强，阴道失血量小于50 mL；有效：子宫收缩有所改善，阴道失血量小于100 mL；无效：未见改善或加重。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(×10-2)]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups

2.2 两组患者出血量比较观察组产后2、8、24 h出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组出血量比较Table 2 Comparison of blood loss between the two groups

2.3 两组患者氧化应激指标比较治疗前两组氧化应激指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组SOD、GSH-P水平均显著升高，且观察组均高于对照组，LPO显著下降，观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者氧化应激指标比较Table 3 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups

2.4 两组患者应激激素水平比较治疗前两组应激激素水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NE、E、Cor水平均显著升高，且观察组均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者应激激素水平比较Table 4 Comparison of stress hormone levels between the two groups

2.5 两组患者不良反应比较两组不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应比较[n(×10-2)]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 讨论

前置胎盘的发生可能是由于多次流产、产后感染、剖宫产等子宫内膜损伤，引发前置胎盘，上述情况可引起子宫内膜炎，再次怀孕时子宫内膜形成不良血管，导致胎盘血供不足，为获得足够的营养增加胎盘面积，延伸至子宫下段形成前置胎盘[9-10]。有研究表明，在瘢痕性子宫患者中发生前置胎盘称为危险前置胎盘。近年来，临床上剖宫产率随之增加，凶险前置胎盘的发生率也日益增加[11]。剖宫产是凶险性前置胎盘终止妊娠的主要方法，但胎盘娩出后，子宫肌薄，收缩力差，不能使胎盘剥离面血窦收缩闭合，产后大出血难以控制，产后出血是产妇死亡的主要原因之一[12]。

临床通常使用药物预防产后出血，米索前列醇是临床常见宫缩药物，为前列腺类药物，该药物药性温和，具有软化宫颈、兴奋子宫肌、增强子宫张力的作用，吸收快，对子宫平滑肌具有较强持续的收缩作用，但其单一治疗效果一般，需与其他药物联合治疗[13-14]。卡前列氨丁三醇含有氨丁三醇盐成分的甲基前列腺素，是一种作用在胎盘部位可有效刺激子宫平滑肌规律收缩的药物，其半衰期较长，能抑制腺苷酸环化酶，增加子宫平滑肌张力，可诱导表皮血管收缩，从而抑制子宫出血[15]。有研究显示，卡前列氨丁三醇联合米索前列醇用于预防前置胎盘产后出血及剖宫产术后出血的疗效较好，可加快产妇子宫恢复[16]。本研究结果显示，联合治疗的患者总有效率明显高于对照组，且两组患者不良反应无明显差异，结果提示，卡前列氨丁三醇在凶险性前置胎盘产后出血有较高的安全性，可提高临床疗效，同时不增加不良反应发生率。研究结果还显示，观察组产后各时点出血量均显著低对照组，Isotton等[17]研究也显示，卡前列氨丁三醇可调控子宫内膜基底层的血液供应，对子宫起到调理及修复作用。分析其原因可能是因为米索前列醇对子宫平滑肌有较强的收缩作用，可增加妊娠子宫自发收缩的频率，平滑肌张力增加，子宫内压力升高，血窦与血管随之关闭，有效控制出血，但米索前列醇的半衰期短，故效果欠佳；而卡前列氨丁三醇半衰期较长，能调控肌细胞Ca2+的转运，刺激肌源纤维的收缩，从而引起子宫平滑肌收缩，起到止血目的。

有研究[18]显示，产后出血患者体内自由基高于正常人，导致抗氧化系统平衡遭受破坏，引起机体氧化应激反应。SOD、LPO、GSH-P是临床反应氧化损伤的标志物，韩娜等[19]研究中将SOD、LPO、GSH-P作为氧化应激指标，在产后出血中表达异常，且经中西医联合治疗后有明显改善。SOD是抗氧化酶，能促进对氢离子与超氧化物自由基反应，调节机体的新陈代谢；LPO水平异常提示细胞和细胞膜的结构和功能遭受破坏；GSH-P是过氧化氢分解的酶，可保护细胞膜结构和功能的完整。本研究结果显示，治疗后，两组SOD、GSH-P水平均显著升高，且观察组均高于对照组，LPO显著下降，观察组低于对照组，且两组NE、E、Cor水平均显著升高，且观察组均显著低于对照组。结果提示，卡前列氨丁三醇联合米索前列醇可改善凶险性前置胎盘产后出血患者氧化应激反应，，缓解应激激素水平。分析其原因可能是因为卡前列氨丁三醇能有效抑制腺苷酸环化酶，促进子宫收缩，控制凝血因子表达，诱导血管收缩，从而改善患者氧化应激反应。吕玉侠等[20]研究也显示，卡前列氨丁三醇能有效降低前置胎盘剖宫产产后出血患者的氧化应激水平，从而减少患者的氧化应激损伤。但本研究时间较短，样本量不足，后期应加大样本量深入研究。