以温针灸为主的综合疗法治疗踝关节扭伤后遗症30例临床观察

承诗琪 苏 旻

南京医科大学附属无锡人民医院针灸科，江苏 无锡 214023

踝关节受到内翻、外翻或旋转伤力而使踝韧带过度牵拉或部分撕裂[1]，造成踝关节扭伤，属于伤科常见病。踝关节扭伤后遗症常常是由于扭伤后治疗不及时或休养不当而出现的踝关节或酸痛或无力，不耐久站或久行，或伴随关节功能障碍等症状，从而影响患者的生活质量。积极治疗踝关节扭伤后遗症，对减少踝关节的再伤几率，预防继发骨关节炎的发生，以及提高生活质量均具有积极的作用。基于中医经络经筋理论，针灸，特别是温针灸，在治疗踝关节扭伤后遗症方面具有良好的疗效[2-3]，但由于对针灸的接受程度，以及疼痛、时间原因，该病患者也会采用中药外敷，功能锻炼等手段治疗，因此，现为了进一步探讨温针灸的治疗效果，分析不同复合疗法之间的效果差异，为临床提供更有针对性的治疗方案，特对来我院治疗的踝关节扭伤后遗症患者进行研究分析，并将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月至2018年12月在无锡市人民医院针灸科就诊，符合踝关节扭伤后遗症诊断标准的患者62例，随机分成对照组和治疗组，每组31例。两组中各有1例穴位贴敷后出现局部皮疹和潮红，该2例患者退出试验，不纳入统计。两组在年龄、性别、病程的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]：①踝关节有明确的扭伤史；②时间>1个月；③踝关节疼痛、无力，不能行走，影响生活、工作和运动；③X线片未见骨折和脱位。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准,且影像学检查结果无明显韧带撕裂断裂者;②年龄18～65岁；③同意参与本试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①既往对中药外敷有过敏史；②患有类风湿关节炎、痛风等关节炎疾病；③合并皮肤破损的扭伤患者；④合并周围神经损伤者；⑤合并足部有明显畸形者(严重的拇外翻，足内翻，足外翻等)；⑥不能配合完成治疗或主动要求退出研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 ①中药外敷：将中药外敷于扭伤部位，1 h后取下。外敷方：白芥子 10 g,元胡 10 g,细辛 5 g,甘遂 5 g,肉桂 5 g,芙蓉叶 30 g,独活 10 g 打粉，甘油调和。②理筋手法：医者一手固定踝关节，一手握住足背进行左右上下摇动5次，运用柔顺轻巧的力量捋顺筋脉，然后沿踝关节力线适度拔伸3次后恢复至中立位，最后用弹力绷带固定。

1.5.2 治疗组 在对照组的中药外敷及理筋手法固定前，加用针灸治疗。取穴：解溪、太溪、昆仑、阳陵泉、阿是穴。对选穴进行温针灸，每穴每次2壮。

每周治疗3次，治疗4周为1个疗程。本研究中的针刺和手法操作均由高年资医生专人操作进行。

1.6 疗效评价

1.6.1 观察指标 两组均在治疗前、后分别采用美国骨科足踝联合会AOFAS踝与后足功能评价评分系统进行评价，评价内容包括疼痛(40分)、功能(50分)和足的排列(10分)。

1.6.2 分级指标 根据AOFAS评分分为4级：90～100评优、75～89评良、50～74评可、小于50分评差。

1.6.3 不良反应 观察患者局部皮肤是否出现皮疹、潮红、渗出、瘙痒等不良反应。

2 结果

2.1 两组治疗前后、组间AOFAS分值比较 较治疗前，治疗组和对照组的分值均有显著改善(P<0.05)；且治疗组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。说明治疗后两组均有一定疗效，且治疗组的疗效优于对照组。具体见表2。

表2 两组治疗前后、组间AOFAS分值比较 (分，

2.2 两组的优良率比较 治疗组的优良率改善情况优于对照组，经秩和检验，差异不具有统计学意义(P>0.05)。说明治疗组的踝关节优良率改善情况与对照组差异不大。具体见表3。

表3 两组优良率比较

2.3 不良反应 两组中各有1例穴位贴敷后出现局部皮疹和潮红，症状在停药后3 d消失。

3 讨论

由于踝关节内踝高于外踝，且关节面呈现前部略宽于后部，导致踝关节整体结构不稳定，在踝关节扭伤后，常常出现踝关节局部肌肉韧带的损伤或者关节力线的失衡，导致局部关节的肿胀、疼痛和不受力，如若治疗不及或休养失当，时常会引起踝关节扭伤的后遗症，常见的主要症状可表现为踝关节的反复扭伤、关节韧带松弛、不能长久受力、继发骨关节炎等。因此，踝关节肌肉韧带等软组织的治疗与康复需贯彻整个治疗过程[5-6]。而且根据临床经验以及患者描述，多数患者都会出现在天气变化时，特别是当气温降低或者潮湿阴冷天时，踝关节的局部不适感会加重，而灸法具有特有的温热、辐射效应，可以降低炎性因子[7]。

3.2 手法选择 在治疗踝关节扭伤后遗症的手法选用上，为避免对踝关节造成再刺激，故而采用了较为轻柔的摇法和拔伸法。通过摇法解除痉挛的肌肉和韧带造成的“交锁”，改善局部血液循环，增加局部软组织的营养，加快炎性物质的代谢吸收。通过拔伸法解除局部软组织的迂曲和挛缩，解除滑膜嵌顿，梳理筋脉，恢复之前失衡的关节力线[10]。理筋手法之后，再用弹力绷带固定踝关节，可以对关节起到一定的机械固定作用，以保护关节力线的稳定度。

3.3 外敷方选择 所用外敷方主要药物包括白芥子、元胡、细辛、甘遂、肉桂、芙蓉叶、独活。方中白芥子、甘遂、芙蓉叶主消肿散结；细辛、肉桂、独活主祛风散寒、宣痹除湿；元胡行一身气血、主行气活血化瘀；另白芥子有帮助促进药物渗透的成分，协助同方药物的透皮吸收。整方作用于踝关节局部软组织以及穴位，可刺激机体免疫，发挥药理作用[11-12]。

3.4 疗效评价选择 根据踝关节扭伤后遗症病因病机(气滞血瘀，不通则痛，筋脉受损日久不愈，则会形成慢性疼痛、局部韧带出现钙化、挛缩等，导致踝关节局部活动受限，从而影响行走姿态)，将治疗后疼痛是否缓解、单次行走最大距离数以及步态评价，足部的活动和稳定性，作为评价指标。

3.5 结果评价 本次研究结果显示，无论是治疗组还是对照组，在经过1个疗程的规范化治疗后，患者的疼痛，最大步行数，关节活动稳定性等评分均有不同程度的改善，改善的原因可能是因为治疗主要是围绕关节及筋结痛点进行，通过治疗解除了局部筋脉的瘀滞，配合松解手法，恢复关节力线，加膏药贴敷，缓解了局部肌肉肿胀，减轻了酸痛感，达到治疗目的。进一步对比发现，相比单纯通过手法与贴敷治疗，在配合温针灸的情况下，对改善局部症状，效果更加显著，可认为针刺配合温热疗法，对促进局部血液循环，加速炎性物质吸收，缓解疼痛，功能恢复方面，具有促进作用，本次研究数据支持此观点。但两组在踝关节优良率的改善上没有明显差异，可能与疾病病程较长、治疗疗程较短等因素有关，有待进一步探索研究。

3.6 展望与不足 在传统医学中，温针灸在治疗踝关节扭伤方面具有较好的疗效，且具有简单、方便、效好的优势，在保守外治法治疗陈旧性扭伤方面有尚佳的发展前景。但在此次临床研究中，仍发现以下几点不足：①为保证患者的治疗效果，本研究进行的是治疗对照，未设空白对照，且多种治疗并用，对精确评价温针灸的疗效带来了一定的困难；②本研究所用外敷方属于经验自拟方，穴位选用也是参考古籍的经验穴，疗效没有经过多中心临床验证；③踝关节周围结构复杂，跗跖关节，跖骨间关节等关节损伤会影响治疗的准确性，也会影响疗效的判断；④研究进行过程中的质控把握不精准，膏药的制作缺乏规范性，可能对疗效产生影响；⑤本研究的样本量偏小，未能进行大样本随机对照试验研究；⑥本试验研究了治疗踝关节后遗症的即时疗效，远期疗效未有体现，需要长期的随访调查进行补充说明；⑦可用于踝关节的功能评价相对简单，量表偏少，缺乏系统评价体系。

在接下来的研究中，希望能够做出如下改进：①争取进行多科室多中心的合作，增加临床验证所需的病例数。同时补充疾病的半年随访记录，了解治疗的远期效果；②争取将患者的症状和体征结合医技检查结果，譬如将肌骨超声、磁共振、下肢肌肉的表面肌电的结果纳入评价等，进一步完善评价标准；③进一步总结临床经验，精简治疗方案，突出温针灸的主要治疗效果。

综上所述，温针灸配合手法与贴敷的综合疗法，对缓解陈旧性踝关节扭伤出现的疼痛、行走不便、步态改变以及功能障碍等症状均具有良好的治疗效果，值得将其运用于踝关节扭伤后遗症的后期康复治疗中。