2 490例专业药学问题咨询统计与分析

李广润，谷 清

(首都医科大学附属北京朝阳医院西院药事办，北京 100043)

随着我国医改工作的不断变革，医院药师的药学服务工作重点从传统的“保障药品供应”向以“患者为中心”的新型药学服务方向转变[1]。用药咨询作为临床药学服务的重要组成部分，是医院药师开展新型药学服务的出发点，也是提高药学服务质量的重要环节[2]。首都医科大学附属北京朝阳医院(以下简称“我院”)作为北京市医院管理局统一部署、设立“用药咨询中心”的13家大型医院之一，积极主动地探索、创新用药咨询服务模式，累积了丰富的实践工作经验。本研究利用管理学帕累托图工具，对2018年我院西院门诊用药咨询数据进行筛选、统计和分析，并总结主要咨询问题，为今后持续改进药学服务质量提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2018年我院西院门诊用药咨询中心的咨询记录，剔除药品有无、规格、医保相关问题、价格及有效期等一般药学咨询记录，共筛选出2 490例专业药学问题咨询。

1.2 方法

1.2.1 统计分析方法：采用Excel 2017软件对2 490例专业药学问题咨询进行数据处理，对咨询者身份和咨询药物内容、咨询药物类别等信息进行汇总分析，并利用帕累托图分析咨询药物内容和咨询药物类别的主要和次要因素。

1.2.2 帕累托图的绘制：以咨询内容为横坐标，以咨询次数为纵坐标绘制直方图；以咨询内容为横坐标，以累计构成比为纵坐标绘制折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图合并在一起，绘制成帕累托图[3-4]。依据帕累托图分类原则，累计构成比在0～80%区间的因素为主要因素，累计构成比在>80%～90%区间的因素为次要因素，累计构成比在>90%～100%区间的因素为一般因素。

2 结果

2.1 咨询者的基本情况

2 490例专业药学问题咨询者中，女性1 389例(占55.78%)，男性1 101(占44.22%)，女性多于男性；主要为患者及家属(2 299例，占92.33%)，其次为医师(122例，占4.90%)、护士(69例，占2.77%)；参考文献[5]，根据咨询者的年龄，将其分为青少年(<18岁)、中青年(18～40岁)、中老年(>40～65岁)和老年(>65岁)4个层级，咨询者年龄分布见表1。

表 1 咨询者年龄分布Tab 1 Age distribution of consultants

2.2 专业药学问题咨询的内容

参考文献报道的方法[6-8]，将专业药学问题咨询内容分为13类。专业药学问题咨询内容类别及构成比、累计构成比见表2；专业药学问题咨询内容类别的帕累托图见图1。由表2、图1可见，专业药学问题咨询内容中，用法与用量、用药教育、药物相互作用、不良反应、注意事项和适应证的累计构成比落在0～80%区间，记为主要因素；药品贮存、其他的累计构成比在>80%～90%区间，记为次要因素；替代药品、带装置药品使用方法、儿童用药、妊娠和哺乳期妇女用药、皮试的累计构成比在>90%～100%区间，记为一般因素。

表2 专业药学问题咨询内容类别及构成比、累计构成比Tab 2 Classification and cumulative composition ratio of consultation contents of professional pharmaceutical issues

图1 专业药学问题咨询内容类别的帕累托图Fig 1 Pareto diagram of consultation contents of professional pharmaceutical issues

2.3 专业药学问题咨询涉及药物类别

根据专业药学问题咨询的内容，参考《新编药物学》(第17版)[9]，将涉及药物进行分类，可分为15类。专业药学问题咨询涉及药物类别及构成比、累计构成比见表3；专业药学问题咨询涉及药物类别的帕累托图见图2。由表3、图2可见，心血管系统用药、专科用药、抗感染药、呼吸系统用药、消化系统用药、中枢神经系统用药和激素及其有关药物的累计构成比在0～80%区间，记为主要因素；中成药，维生素、营养及电解质类药物的累计构成比在>80%～90%区间, 记为次要因素；其他、血液及造血系统用药、泌尿和生殖系统用药、影响变态反应和免疫功能的药物、自主神经系统用药、抗肿瘤药的累计构成比在>90%～100%区间，记为一般因素。

表3 专业药学问题咨询涉及药物类别及构成比、累计构成比Tab 3 Classification and cumulative composition ratio of drug categories of consultation contents of professional pharmaceutical issues

3 讨论

3.1 专业药学问题咨询者分析

独立场地的用药咨询中心，不仅给患者提供了舒适的沟通环境，还可充分保护患者的隐私，深受广大患者的青睐。2018年，我院西院通过电视、报纸和融媒体等平台，积极开展合理用药科普宣传工作，成果显著。统计结果显示，2018年全年专业药学问题咨询共2 490例，其中患者及家属咨询2 299例，占比高达92.33%；医、护人员占比较小，分别占4.90%、2.77%，其原因主要与临床药师深入临床指导合理用药有关。咨询者年龄方面，中老年(>40～65岁)咨询者最多，占47.27%。来我院西院就诊咨询的中老年患者多伴有心血管疾病、糖尿病和慢性支气管炎等常见慢性病，需要长期同时服用多种药物，增加了药品不良反应的发生风险，也增加了部分患者对用药安全的担忧，迫切想获得药师的帮助。

图2 专业药学问题咨询涉及药物类别的帕累托图Fig 2 Pareto diagram of drug categories of consultation contents of professional pharmaceutical issues

3.2 专业药学问题咨询内容分析

用药咨询问题可分为一般药学问题和专业药学问题2种[10]。其中，一般药学问题包含药品有无、药品规格、药品价格、有效期以及医保报销比例等。由于我院西院一般药学问题咨询主要集中于发药窗口，咨询频次较大，而且该类问题相对简单易答，其并不能真实反映患者在合理用药方面的疑问。因此，为了更加精准地分析患者的合理用药问题，本研究仅针对专业药学问题咨询进行统计和分析。由表2可见，在13类咨询内容中，用法与用量、用药教育、药物相互作用、不良反应、注意事项和适应证为主要因素。(1)排序居第1位的是用法与用量。服药剂量、频次和时间是患者普遍关注的问题，这一结论与相关文献报道类似[11-12]。(2)排序居第2位的是用药教育。为患者提供用药教育是药师进行药学服务的主要方法和途径，患者用药教育的内容包括生活方式改善、药品剂量调整、漏服和停药处理、用药疗程以及用药禁忌证等。(3)排序居第3位的是相互作用。药品是否可同时服用、服药有无先后顺序等是患者常见的用药咨询问题。(4)排序居第4位的是不良反应。俗话说，“是药三分毒”，凡是药品或多或少都存在不良反应，其中以皮疹、胃肠道不良反应的相关咨询较多。(5)排序居第5、6位的分别是注意事项、适应证。注意事项也是患者需要重点关注的问题，如抗组胺药会引起嗜睡的不良反应，应提醒司机和高空作业者避免服用该类药物。(6)药品贮存和其他咨询是咨询内容的次要因素，其中药品贮存咨询主要以胰岛素、诊断用药和生物制剂等需特殊保存的药品制剂为主。(7)其他6类为咨询内容的一般因素。其中，替代药品指服用药物发生不良反应后，可进行替代治疗的药物。带装置药品的使用方法主要为常见哮喘治疗药物噻托溴铵吸入粉雾剂、布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂等装置的使用。儿童、妊娠和哺乳期妇女属于特殊人群，特殊人群用药需更加谨慎小心，需重点关注服药方法、注意事项及用药禁忌证。

3.3 专业药学问题咨询涉及药物类别分析

(1)由表3可见，专业药学问题咨询涉及药物类别主要为心血管系统用药，以高血压、糖尿病、高脂血症和冠心病等慢性疾病治疗药物为主。其原因可能与我国心血管疾病发病率较高，患者往往需长期、联合用药，药物相互作用和不良反应较多有关[13]。(2)排序居第2位的是专科用药。专科用药包括皮肤科、老年病、眼科、妇产科外用药、耳鼻喉和口腔、外科和消毒防腐收敛药和妇科用药等，由于用药科别最多，因此咨询累计占比也较高。咨询内容多以外用药和特殊剂型药物的使用方法、注意事项为主。(3)排序居第3位的是抗感染药。抗感染药不仅品种多，购买途径也多，医院和社会药店均可获取，药物滥用现象比较常见，用药误区较多。(4)排序居第4、5位的分别为呼吸系统用药、消化系统用药。呼吸系统用药咨询主要涉及呼吸科常用的特殊装置药物的使用，患者对特殊剂型药物的使用不了解，不易掌握其使用方法，咨询者较多。民以食为天，消化系统用药问题也较常见。(5)排序居第6、7位的分别是中枢神经系统用药和激素及其相关药物。中枢神经系统用药咨询主要与感冒药和解热镇痛药的用法、用量有关。激素及其相关药物咨询主要涉及糖皮质激素、抗糖尿病药和胰岛素等。

3.4 专业药学问题咨询典型案例分析

3.4.1 用法与用量：药品用法与用量的咨询数最多，典型用药问题包括服药时间、服药剂量、服药频次以及缓控释制剂、肠溶剂型等特殊剂型药品是否可掰开服用等。例如，某56岁男性患者，患有2型糖尿病，医师开具盐酸二甲双胍肠溶片，血糖控制良好，近期因扁桃体发炎，药片难以下咽，咨询药师是否可将药片掰开服用。药师解答，该药为肠溶片剂，不可掰开服用，由于胃液和肠液pH不同，掰开后会导致药品在胃内提前释放分解，药效会降低，影响病情。

3.4.2 用药教育：患者漏服药品时应该如何处理是典型的用药咨询问题。例如，某女性58岁患者，平时规律服用华法林钠进行抗血栓治疗，咨询当日发现前一日漏服1次药品，询问应如何处理。药师解答，华法林钠属于抗凝血药，患者漏服时间已超过1 d，仅需服用当日治疗剂量即可，不可补服前一日剂量。一般情况下，如果漏服时间较短(最迟在当晚睡前发现忘记服药)，应立即补服当日的剂量。但是，如果漏服时间较长(到第2日才记起漏服药物)，只需第2日正常服药即可，不可补服前一日剂量，以免剂量增加，导致出血的不良反应发生。

3.4.3 相互作用：如果服药种类较多，服药时应咨询药师是否可同时服用，盲目多药同服可能会导致药效降低、药品不良反应增加。例如，某50岁男性患者，询问奥美拉唑肠溶胶囊和氯吡格雷片可否同时服用。药师解答，二者不可以同时服用。氯吡格雷是前体药物，主要通过CYP2C19代谢为活性产物，才能发挥抑制血小板聚集的作用；而奥美拉唑也通过CYP2C19途径代谢，其对CYP2C19的抑制作用很强。若2药联合应用，会导致氯吡格雷代谢的活性产物减少，使疗效降低[14-15]。

3.4.4 不良反应：药品不良反应是药品的固有属性，服药时应特别关注。例如，某47岁男性患者，有磺胺类药物过敏史，最近因患骨关节炎，医师开具塞来昔布胶囊进行治疗，但服药1 d后发生皮肤瘙痒并出现红疹，咨询药师是否需停药。药师解答，此为典型的不良反应症状，应暂停塞来昔布胶囊，并咨询医师。塞来昔布为非甾体抗炎药，可缓解骨关节炎症状。但是，塞来昔布含有与磺胺类药物相似的基团，含有苯磺酰胺基中的氨基，因此，其会与磺胺类药物产生相似的抗原簇。对磺胺类药物过敏者，有可能对塞来昔布过敏，具有交叉过敏。塞来昔布胶囊的药品说明书中明确规定，该药不可用于已知对磺胺类药物过敏者。其他可引起磺胺类药物过敏的药物还包括磺酰脲类口服降糖药(格列美脲)、利尿药(氢氯噻嗪)、治疗青光眼药物(布林佐胺)和抗痛风药(丙磺舒)等[16]。

3.4.5 特殊人群用药：特殊人群包括妊娠及哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童和老年人等。特殊人群生理、病理特征与普通人存在显著差异，应高度重视该类人群的用药安全。例如，某25岁女性患者，顺产后第16日因“泌乳量不足”，来院咨询是否可服用多潘立酮增加哺乳量。药师解答，经查询文献，多潘立酮是唯一通过随机、双盲、安慰剂对照试验证实可用于增加泌乳量的药物，在部分发达国家中被广泛应用于催乳治疗[17]。但在我国，医师很少推荐使用该类药物进行催乳治疗，因此，是否使用该类药物进行催乳治疗，应先评估风险和受益情况。药师建议，使用前需检测血清泌乳素水平，检查肝肾功能、心功能，如血清泌乳素水平低，肝肾功能、心功能正常，并且无其他基础疾病，经医师诊疗并权衡利弊后方可使用多潘立酮。

总之，帕累托图在药学服务方面的应用可以直观反映出各环节的突出问题，并且，帕累托图展现的主次因素是不断变化的[18]。应用帕累托图方法分析，可以及时了解我院西院门诊药物咨询问题的集中趋势和变动趋势，并针对重点药物和重点案例进行规范化培训，提升咨询药师的专业素养和药学服务技能，为今后提供更优质的药学服务打下坚实的基础。虽然2018年我院西院门诊用药咨询工作取得了一定成绩，但仍存在咨询方式单一等问题。今后，应着重加强用药咨询软件建设，积极探索和开展多元化的咨询方式，借助微信公众号、自媒体及短信通讯等现代化技术平台进行合理用药科普宣传教育，为患者提供更加方便、优质的药学服务[19-20]。