2018年北京市27家三级中医医院抗菌药物使用情况分析Δ

范 峥，刘 洋，韩丽娟，常馨予，李璐瑒，郭桂明

(首都医科大学附属北京中医医院临床药学科，北京100010)

抗菌药物在临床上应用非常广泛，在预防和治疗感染性疾病中发挥着至关重要的作用，但抗菌药物不合理应用以及由此导致的细菌耐药性增加已成为全球关注的公共健康问题，因此，合理应用抗菌药物是我国卫生管理部门及医疗机构的工作重点之一[1]。我国自2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，多部门、长效化、专业化抗菌药物管理机制已逐步建立，取得了一定成效[2]。本研究对2018年北京市27家三级中医医院抗菌药物的使用数据进行分析，旨在了解北京市中医医院抗菌药物使用情况，为规范抗菌药物的合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

北京市27家三级中医医院(代码为1—27)按照规定按月上报抗菌药物的使用数据，如门急诊患者、住院患者抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)等。本调查资料来源于2018年上述27家中医医院上报的抗菌药物使用数据。

1.2 方法

采用Excel软件，对2018年北京市27家三级中医医院按月上报的抗菌药物使用数据进行汇总分析。根据《抗菌药物临床应用管理办法》《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(以下简称《方案》)和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》等文件精神，制定抗菌药物应用控制指标，进行用药合理性评价。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法计算用药频度(defined daily dose system，DDDs)。DDD根据《中华人民共和国药典·临床用药须知：化学药和生物制品卷》(2015年版)[3]、《新编药物学》(第17版)[4]及药品说明书确定。DDDs=抗菌药物的总用量(g或mg)/该药的DDD。AUD以平均每日每百张床位的DDDs表示，AUD=DDDs×100/[同期出院患者人数×同期患者平均住院时间(d)]，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度[5]。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率及AUD

2018年，北京市27家三级中医医院门诊患者抗菌药物使用率为1.67%～14.11%，平均值为6.13%，均符合要求；27家医院急诊患者抗菌药物使用率平均值为26.16%，符合要求，仅1家医院为41.66%，超过《方案》规定的40%；27家医院住院患者抗菌药物使用率为43.19%，符合要求，有2家医院超过《方案》规定的60%；27家医院住院患者AUD的平均值为33.34 DDDs/(100人·d)，符合要求，但有13家医院超过《方案》规定的40 DDDs/(100人·d)，最高达84.57 DDDs/(100人·d)，见表1。

2.2 Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性使用情况

2018年，北京市27家三级中医医院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性使用率平均值为23.65%，符合《方案》要求，但有10家医院超过《方案》规定的30.0%，最高达73.90%；预防性使用抗菌药物在术前0.5～2 h给药者所占比例为89.10%，比较规范；抗菌药物预防性使用疗程≤24 h者所占比例偏低，为42.14%，甚至有2家医院全部超疗程预防性用药，见表2。

2.3 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率

2018年，北京市27家三级中医医院接受抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前的微生物检验样本送检率平均值为58.92%，远高于《方案》规定的30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前的微生物检验样本送检率为61.58%，高于《方案》规定的50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前的微生物送检率为79.74%，不符合要求，且有10家医院低于《方案》规定的80.0%，见表3。

表3 2018年北京市27家中医医院接受抗菌药物治疗的 住院患者微生物送检率(%)Tab 3 Detection rate of microorganism of inpatients receiving antibiotics in 27 three-level hospitals of traditional Chinese Medicine of Beijing in 2018(%)

3 讨论

2018年，北京市27家三级中医医院抗菌药物使用指标中，只有住院患者抗菌药物使用率(43.19%)高于2018年全国抗菌药物临床应用监测网的数据(36.4%)；其余指标均好于全国综合性医院，如门诊患者抗菌药物使用率为6.13%，低于2018年全国抗菌药物临床应用监测网的数据(7.90%)；住院患者AUD为33.34 DDDs/(100人·d)，低于2018年全国抗菌药物临床应用监测网的数据[48.4 DDDs/(100人·d)][6]；Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性使用率为23.65%，低于2017年全国抗菌药物临床应用监测网的数据(42.4%)；术前0.5～2 h给药者所占比例为89.10%，高于2017年全国抗菌药物临床应用监测网的数据(66.2%)[2]。

分析其原因如下：(1)中医医疗机构及相关行政管理部门多年来重视、严格贯彻执行《抗菌药物临床应用管理办法》。国家中医药管理局高度重视中医医疗机构抗菌药物临床应用管理，与综合医院同部署、同要求，加强制度建设，多措并举，加大监管力度；中医医院等级评审相关文件中将抗菌药物管理纳入评审实施细则，并加大抗菌药物合理使用所占权重；2017年的大型中医医院巡查，抗菌药物临床应用也是其考核的重要指标；北京市中医管理局药剂质控中心定期开展抗菌药物合理应用的专业培训，组织专家对中医医院抗菌药物临床应用管理进行督查等。(2)中医药在我国有着悠久的使用历史，广泛用于感染性疾病的防治。现代研究结果表明，多数中药饮片、中药复方及中药单体具有广谱抗菌作用，同时在耐药菌感染的治疗方面也具有很大的优势与潜力，除能够增强抗菌药物作用外，还具有抑制/延缓细菌耐药的功能[7-9]。既往研究结果表明，中药逆转细菌耐药性的机制主要有消除耐药质粒[10-11]、基因突变[12]、抑制β-内酰胺酶[13-14]、抑制耐药菌外排泵[15-16]和抑制细菌生物被膜形成[17-18]等。2017年，中华中医药学会发布了《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南》，将有优势、有特色的中医诊疗措施应用到社区获得性肺炎、单纯性下尿路感染、急性扁桃体炎和脓毒症等感染性疾病的临床治疗实践中[19]。在预防感染的发生方面，中医药也取得了一定的效果。丁志红等[20]对重症监护病房且行机械通气的呼吸衰竭患者在常规治疗的基础上加用中药排痰液，发现联合应用中药可降低呼吸机相关性肺炎的发病率。吕发明等[21]对仙复汤预防胫骨开放性骨折Gustillo Ⅱ型术后感染的临床研究结果表明，仙复汤能有效地预防胫骨开放性骨折术后感染的发生。温东栋、陈正[22]采用五味消毒饮加减预防四肢开放性骨折术后感染，取得了满意效果，总有效率达95.5%。以上表明，中医药能减少甚至替代部分抗菌药物的临床应用，从而减少抗菌药物的使用。

但是，2018年北京市三级中医医院抗菌药物的使用仍存在一些问题。具体包括：(1)个别指标有待改进，如住院患者AUD，有13家医院住院患者AUD>40 DDDs/(100人·d)，最高达84.57 DDDs/(100人·d)。说明抗菌药物仍然存在一定的过渡使用的现象，如在没有明确感染指征的情况下使用抗菌药物、围手术期预防性使用抗菌药物时间过长以及抗菌药物剂量过大或联合应用过多等，均会使AUD升高。医院应根据自身情况，参考全院各科室前3年的使用情况，量化科室AUD，明确奖惩指标，采取绩效管理，使AUD更趋合理。(2)北京市27家三级中医医院抗菌药物的使用及临床应用管理两极分化明显，如2家医院(代码6、19)大部分抗菌药物使用指标不符合《方案》中相关规定。一方面，医院要重视抗菌药物临床应用管理；另一方面，应加强对中医医师感染性疾病、抗菌药物相关方面的培训。

通过上述分析发现，北京市三级中医医院抗菌药物的使用相对合理，在以后的抗菌药物管理工作中，仍然要坚持与综合医院同部署、同要求，加强制度建设，多措并举，加大监管力度，这也是中医医院抗菌药物管理的基本点。同时，中医医院的抗菌药物管理更要突出中医特色与优势。中医以整体观念和阴阳五行学说为指导思想，以辨证论治和扶正祛邪为治疗原则，一方面，强调人是一个有机的整体，人与自然、社会是和谐统一的，对于毒力不强的细菌(如鲍曼不动杆菌)，应该和谐共处；另一方面，在临床上如何提高感染性疾病的中医中药治疗率，减少预防性使用抗菌药物，促进抗菌药物的合理应用，是中医医院值得探索与研究的课题。