基于加权优劣解距离法的门急诊头孢克肟药物利用合理性评价Δ

王桂凤，刘锐锋，廖础欣，李雪芹，李运景

(中山市人民医院药学部，广东 中山 528403)

药物利用评价是通过评价医师处方、药师配药和患者使用药物的过程，从而监测用药问题，鉴别医院用药模式，改善药物治疗的效果[1]。药物利用评价主要针对的是易引起滥用(如抗菌药物)、价格昂贵以及使用时间长的药物。随着抗菌药物被广泛应用于临床，其耐药性也随之而来[2]。本研究选取特殊使用级及限制使用级抗菌药物，进行药物利用评价，以期规范抗菌药物的合理应用。头孢克肟为口服第3代头孢菌素类抗菌药物，临床上用于敏感细菌引起的支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、胆囊炎、猩红热和中耳炎等。本研究通过建立头孢克肟的药物利用评价细则，采用加权优劣解距离法(technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS)对某三级甲等医院(以下简称“该院”)门诊及急诊头孢克肟的使用情况进行评价，以期规范头孢克肟的临床应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2019年10—11月该院使用头孢克肟的门诊及急诊处方，共507张。患者年龄为10个月17 d至92岁，平均年龄36岁，其中，10个月17 d至18岁的患者共165例(占32.5%)，>18～<60岁的患者201例(占39.7%)，60～92岁的患者141例(占27.8%)；患者来自28个科室，其中儿科患者130例(占25.6%)，急诊科患者119例(占23.5%)，呼吸内科患者59例(占11.6%)，其他科室患者199例(占39.3%)。头孢克肟的用药时间3～15 d，平均用药时间4 d。

1.2 方法

1.2.1 制订头孢克肟药物利用评价细则：以头孢克肟的药品说明书为基础，参考《医院处方点评管理规范(试行)》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4](以下简称“指导原则”)以及相关文献[5]，建立头孢克肟的药物利用评价标准，通过高级职称药学及临床医学专家对标准进行修订，最终从应用理由、关键病程指征和治疗结果3个方面确定适应证、联合用药、用法及用量等9个一级指标，一级指标下设适应证、给药途径、给药剂量和给药间隔等9个二级指标，构成头孢克肟药物利用评价细则，见表1。

表1 头孢克肟药物利用评价细则Tab 1 Evaluation of drug application of cefixime

1.2.2 建立数据库：依据头孢克肟药物利用评价细则，对507张处方进行评价，得到9个二级指标相应的评价结果。各二级指标评价结果以“计分”形式体现， “A”(符合二级评价指标)，计10分；“B”(不符合二级评价指标)，计0分；根据实际情况对“C”(无法判断)给予5分的赋值。将统计的评价结果录入Excel软件，建立数据库。

1.2.3 确立指标权重：对多个指标进行评价，需要确立各个指标的相对权重。查阅相关文献[6-11]，应用属性层次模型(attribute hierarchical model，AHM)确立9个二级指标的权重。按数学属性要求μij≥0，μji≥0，μii=0，μij+μji=1[7-14]，构造相对属性判断矩阵，使用公式(1)对数据矩阵进行一致性检验，再利用公式(2)计算9个二级指标的相对权重。

Qi={j:g(μij)=1,1≤j≤n}

g(μik)-g[∑j∈Qig(μjk)]≥0,1≤k≤n

(1)

(2)

1.2.4 确立各评价指标的最优解和最劣解：最优解(Zij+)为理想状态下的最合理方案所产生的向量，Zij+=(maxZi1，maxZi2，……，maxZim)(m=1、2……9)；最劣解(Zi j-)与之相反，即Zi j-=(minZi1，minZi2，……，minZim)(m=1、2……9)。

1.2.5 计算各评价指标与最优解和最劣解的加权欧式距离：利用公式(3)和公式(4)，计算9个评价指标与最优解和最劣解的加权欧式距离。

与最优解的加权欧式距离：

(3)

与最劣解的加权欧式距离：

(4)

1.2.6 使用加权TOPSIS法进行头孢克肟药物利用评价：建立头孢克肟二级指标数据矩阵，参考加权TOPSIS法综合评价在Excel软件中的实现[15]，计算得出Di+与Di-。利用公式(5)计算9个二级指标与最优方案接近程度(Ci)，Ci在0～1范围内。Ci越接近1，表明头孢克肟的使用越合理；相反，Ci越接近0，表明头孢克肟的使用越不合理。

(5)

2 结果

2.1 各评价指标的相对权重、最优解及最劣解

通过公式(1)对属性判断矩阵进行一致性检验，结果满足一致性，通过公式(2)计算出9个二级指标的权重。各评价指标的相对权重、最优解及最劣解见表2。

表2 各评价指标的相对权重、最优解及最劣解Tab 2 Relative weight of indicators, best solution and worst solution

2.2 507张门急诊头孢克肟处方的Ci分布

507张门急诊头孢克肟处方的Ci分布见表3。

表3 507张门急诊头孢克肟处方的Ci分布Tab 3 Ci distribution of 507 outpatient and emergency cefixime prescriptions

2.3 各评价指标的总评分

将507张处方中同一指标评分结果相加，得到该评价指标的总评分，结果见表4。

表4 各评价指标的总评分Tab 4 Total score of each evaluation indicator

3 讨论

根据已有文献[9，16]，将Ci≥0.8的处方视为合理处方，Ci≥0.6的处方视为基本合理处方，Ci<0.6的处方视为不合理处方。由表3可见，507张门诊及急诊头孢克肟处方中，合理处方132张(其中包括完全合理处方127张)，占26.0%；基本合理处方363张，占71.6%；不合理处方12张，占2.37%。由表4可见，该院门诊及急诊头孢克肟的使用在联合用药、给药途径、给药剂量和给药间隔、特殊人群、疗程、相互作用及治疗结果等7个方面较为合理，存在的问题主要表现在医师处方权限及头孢克肟适应证与临床诊断不完全相符。

3.1 医师处方权限

该院头孢克肟属于限制使用级抗菌药物，该院仅二线及三线医师具有头孢克肟处方权。507张处方中，337张处方由一线医师开具，占66.5%，与本课题组已发表的替加环素药物利用评价结果类似[10]。该院住院、门诊及急诊医师处方权限仅局限于制度方面，并没有在实际操作中进行限定，有必要尽快采取措施，从根本上杜绝抗菌药物的滥用。

3.2 适应证

本研究中，393张处方的临床诊断与头孢克肟的适应证相符，其余114张处方的临床诊断与头孢克肟的适应证不完全相符，部分处方的临床诊断和检验、检查结果并不能体现患者存在感染，临床诊断不全面，导致该指标评分为0分。部分处方将头孢克肟用于咽炎、扁桃体炎、皮肤及软组织感染、眼睑炎等。依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，细菌性咽炎、扁桃体炎及急性蜂窝织炎的主要病原菌为A组溶血性链球菌，疖、痈、手术切口感染和创伤创面感染最常见病原菌为金黄色葡萄球菌，针对以上细菌引起的感染，头孢克肟均不是首选治疗药物，应用该药可能导致治疗无效或者耐药菌的产生。

3.3 不良反应及治疗结果

由于本研究统计的是门诊及急诊患者，很难追踪到患者用药后的不良反应及治疗效果。患者对不良反应上报也无意识，故该评价未将不良反应作为指标列在其中。而对于门诊及急诊患者最终的治疗结果，医师往往也无暇跟踪，不能追踪到患者于其他医院就诊或药店购药情况，故该评价中以患者用药后未回该院门诊、急诊就诊或住院判断患者的治疗结果为治疗有效。

3.4 儿童给药剂量

我国儿童专用药的品种少、规格少。儿童口服片剂分剂量使用现象普遍存在，难以保证剂量的准确性，存在安全隐患[17-18]。本研究中，有39例儿童患者采取了分剂量，用药剂量为3/10～3/4片。分剂量工作可由医院有经验的药师进行，可保持一定的稳定性[19]。39例儿童患者使用的剂型均为头孢克肟分散片，可以根据用药剂量将整片药物加入适量的水中，分散溶解后，按比例取所需体积药液服用[20]。上述操作适用于即配即用，可以保证用药的准确性，同时保证了抗菌药物的有效性，剩余药液的稳定性有待进一步研究。

目前，尚无头孢克肟的药物利用评价标准，本研究中根据头孢克肟的药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》及该院实际情况等制订的头孢克肟药物利用评价标准合理、可行，能够发现头孢克肟使用过程中影响合理用药的问题，可以用于指导医师规范使用头孢克肟。