病历在人身保险理赔的作用

邓晓军 梅堂

平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司

前言：病历是以文字形式记录患者疾病的症状、体征和医师的判断、诊疗的医疗文书，无论是在医疗事故纠纷还是在医疗过程中都有十分重大的意义。当然，病历在人身保险理赔当中也有着不可小觑的地位，病历可以作为保险理赔的主要依据来维护被保者的合法权益，但是就目前的调查来看，很多医务人员对病历的重视程度并不高，这一点需要及时改进。

一、病历在人身保险理赔的作用

（一）病历在人身保险理赔的作用

病历在针对意外伤害保险，长期性综合责任险以及健康保险等引起的理赔案中，都占据着非常重要的证据地位，对整个案件审理的过程起着重要的影响作用。因此，一份准确的、可参照的病历记录，对于保险公司的理赔给付工作的及时以及有效，起着非常重要的影响作用，特别是在被保险人在突发事故中意外身故的事件当中，到底是由外界因素导致被保险人死亡，还是由于自身疾病的原因引起的死亡。因为医学具有救治过程以及处理过程，不能够再呈现的特性，因此，原始病历的记录对于判决依据往往起着非常重要的作用[1]。

（二）病历在人身保险理赔中起到重要作用的案例

A的保险金额为500元，在进行保险一年之后，A由于过度酗酒在家中晕倒，头撞击地面，送到医院后抢救无效身亡。但是由于A生前购买了人身保险，且A仍在受保期限之内也因疾病死亡，因此根据保险合同规定保险公司应该向A的家属支付10倍及以上的保险金。因此，被保险人到底是由于自身疾病所导致的死亡，还是由于外界因素导致的意外事故，对于保险责任的划分，起着重要的判断依据，也是本次案件的重点环节。在受益人向保险公司提出索赔申请之后，保险公司进行了多次全面仔细的调查,据抢救医院的病历记载病人入院后急查CT,显示硬膜外血肿、鞍上池、侧裂池消失,并在全麻下行左颞顶开颅硬膜外血肿清除,蛛网膜下腔冲洗术,术后病人突发室颤,经抢救无效死亡,死亡原因为"小脑幕切迹疝(双侧)继发脑干损伤,呼吸循环衰竭"。最后确定应属保险责任范围内,给予足额给付[2]。

二、常遇到的问题——门诊病历失真

因此，医院的原始病历记录就成了保险公司开展理赔给付工作时，最为重要的参照依据，因此，当病例由于医护人员的书写问题，或者是其他原因导致无法清楚的观看，就会为之后的理赔工作造成非常多的麻烦。部分医生由于各种原因，往往会向保险公司提供无法查证真实性的门诊病历，为保险公司合理的理赔工作带来了一定的阻碍,也会给住院人带来很多不必要的麻烦，严重者甚至会影响医院形象，降低医院口碑。门诊病历经常遇到的问题主要表现在以下几点。

（一）日期不符

门诊病历与住院日期不一致,按住院病历记载的住院观察期内,而按门诊病历记载的住院日期就在保险责任范围内,由于受人力等方面的限制,使国家蒙受了一定损失。但是，目前仍有很多医院对门诊病历的重视程度不高，开病历人员疏忽大意，就容易将病人的住院日期书写错误，从而造成病人门诊病历与住院日期不一致的情况，而病人家属对于病历的重视程度也不够，对病历没有进行及时的检查，这个疏漏就无法得到改正，影响住院人获得合理理赔[3]。

（二）内容不符

如有一被保险人因乳腺癌术后化疗住院治疗,而门诊病历却是"急性阑尾炎"住院手术治疗,因为在保险公司的承保规则中明确规定"癌症"是拒绝承保的疾病,即使因如不实告知而承保后也没有给付责任,因此一经核实后该案即以拒赔结案，住院人无法得到应该得到的理赔金，医院应该负起全部的责任。这种行为会严重侵害到住院人的权利，为受害人带来不可估量的影响，因此这种行为一定要杜绝。

（三）涂改病历

涂改病历这一行为在近几年内频发，有很多家属由于对病历的重要性了解不全面对病历随意涂改，也有部分保险公司不想按照合同支付保险金而将患者的病历进行修改，如将2年涂改为20天等，这种行为应该付法律责任，且应该得到严厉制止[4]。

（四）伪造病历

近几年来随着科学技术的发展,复印机的广泛使用,为利用复印件进行人为违造证据等提供了方便条件。例如，优异因先天性心脏病祝愿手术治疗的住院病历，保险人的年龄为4岁，其原始的住院病历为8个月，但是在复印的过程中将病历打印为3个月，该儿童的合法权益被侵害。

（五）虚假病历

在调查中发现，有很多医生由于责任心不强，职业素养不高等等因素，在患者的病历在填写一些并不存在的病情，患者的心情不仅会受到影响，更会为患者带来很多财务损失。在进行保险理赔时，保险公司就可以以病历不符合实际情况拒绝理赔，为患者带来不必要的麻烦。

三、结束语

本篇病历在人身保险理赔的作用到这里就已经基本结束了。本文详细了阐述了病历在人身保险理赔当中的作用以及门诊病历经常会遇到的问题，希望这些问题能够妥善解决，并且该文章能够为医院提高对病历的重视程度奠定基础，同样希望本篇文章能够对有需要的人提供帮助。本篇文章就到这里，谢谢大家。