社区-医院一体化医学营养方式早期干预血糖异常孕妇的效果评价

方 梅，胡浙芳，潘红英，徐群利，冯丽君

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期间首次发现或被确诊的糖耐量异常。与健康孕妇相比，GDM孕妇的妊娠期高血压、先兆子痫以及胎儿畸形、流产、死产、生长迟缓、巨大儿、新生儿低血糖症、呼吸窘迫综合征的患病率和病死率均较高[1-2]。对GDM人群的健康管理可以看作是对下一代人群健康的一级预防，有利于在生命早期预防2型糖尿病的发生[3]。已有研究证实，饮食与营养干预对GDM孕妇血糖和妊娠结局的改善具有重要作用[4-5]，然而采取的营养干预方式不尽相同。本研究着眼于在社区卫生服务中心妇产科就诊的早期血糖异常孕产妇，在孕周13～24周，了解其饮食及生活方式行为，分析血糖等生化指标，再有针对性地给予社区-医院一体化医学营养方式早期干预，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年8月到2018年3月在某社区卫生服务中心门诊常规产检的孕妇作为研究对象，采用自身前后对照的研究方法。纳入标准：年龄18～49岁的孕妇,产前检查时诊断为空腹血糖耐量受损[6],孕周在13～24周；孕妇知情同意并签署知情同意书，自愿参加本次研究。排除标准：依从性差的孕妇。脱落标准：研究过程中主动退出；研究期间病情变化，不能完成研究者。符合纳入和排除标准的孕妇228例，研究过程脱落18例，最终完成研究210例。平均年龄(29.52±3.84)岁；入组时BMI(23.88±3.34)，孕前BMI(20.83±2.98)；文化程度为小学1例，中学156例，大专及以上53例；家庭年人均收入<10 000元29例，10 000～40 000元114例，>40 000元67例；一级亲属患有糖尿病51例。

1.2 研究方法

1.2.1建立血糖异常孕妇的临床综合团队

建立由固定社区医院保健人员5人(2名社区产科医生和3名护理人员)、综合医院产科医生2～3人和营养师3～4人组成临床综合团队，制定孕妇管理流程，明确社区、综合医院各自职责。

1.2.2制定孕妇管理流程

临床综合团队以现有杭州市孕妇保健组织与政策支持为基础,在社区常规的孕妇保健服务管理中，增加了GDM高危因素评估、血糖筛查和联合干预等项目。流程图见图1。

1.2.3实施社区-医院一体化医学营养干预

依据流程图对血糖异常孕妇实施社区-医院一体化医学营养方式早期干预。

1.2.3.1 社区医院保健人员

通过行空腹血糖和GDM高危因素问卷结合的方式筛选空腹血糖耐量受损或GDM高危人群，发放记录孕产妇血糖血脂变化的手册，每周1～2次以电话或面访形式全程跟踪管理血糖变化、饮食、运动等治疗情况，及时将结果反馈至综合医院产科医生和营养师，同时社区医院保健人员每周1～2次收集、记录产科医生和营养师更新的诊疗和饮食建议，并存档。

1.2.3.2 产科医生

产科医生根据检查结果对孕妇进行常规检查和胎儿监护，结合孕妇个体情况决定诊治方案，并将诊疗方案以书面形式及时反馈给营养师，协助营养治疗。负责对孕妇和家属进行糖尿病知识的宣传教育、血糖筛查和药物治疗。

1.2.3.3 营养师

根据孕妇的检查结果和诊疗方案，对每例血糖异常的孕妇在入院产检至产后出院期间，进行每2周1次，整个孕期3次以上的专业化一对一医学营养治疗，第1次采集孕妇一般情况和生活方式、24 h饮食情况调查、生化指标以及家族史，制定第一阶段营养计划，包括目标能量、三大产热营养素合理分配等，并嘱孕妇进行饮食以及血糖日记；第2次通过分析饮食和血糖日记，调整不合理饮食结构，制定第二阶段营养计划；第3次分析饮食和血糖日记，调整饮食。将最新营养治疗方案及时反馈给产科医生和社区医院保健人员，协助产科医生及时调整孕妇诊疗方案，保证母婴健康。

1.3 评价方法

评价指标主要分为针对性营养干预前后膳食营养素指标和血糖指标。膳食营养素指标：调查干预前3 d、干预后2周研究对象的饮食情况，折算成能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪及其供能比等。参照《中国居民膳食营养素参考摄入量-Chinese DRIs》[7]中关于中国18～49岁孕期(孕早期)膳食营养素参考摄入量要求，即孕期轻体力劳动者每日膳食营养素参考摄入量标准：主要营养素，能量1 800 kcal/标准人，蛋白质75 g/标准人，碳水化合物250 g/标准人，脂肪28 g/标准人，胆固醇300 mg/标准人，膳食纤维25 g/标准人；三大营养素供能比，碳水化合物50.0%～60.0%，蛋白质10.0%～15.0%，脂肪20.0%～30.0%。血糖指标：分别获取干预前、干预6周、干预12周及分娩后42 d的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖值。

图1 孕妇管理流程图

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后孕妇每日膳食营养素摄入量及营养素供能比情况

干预后孕妇每日饮食摄入的能量、碳水化合物及其供能比、脂肪及其供能比较干预前低(P<0.05)，而蛋白质及其供能比显著上升(P<0.05)，见表1。

2.2 干预前后孕妇血糖变化情况

孕妇干预前、干预6周后、干预12周后和分娩后42 d血糖值见表2。社区-医院一体化医学营养方式早期干预后，孕妇的血糖值有显著降低，不同组别方差分析显示P<0.05。秩相关分析后发现，空腹、餐后1 h、餐后2 h血糖值与干预时间呈负相关关系(r=-0.37、-0.43、-0.56)，不同血糖值均随营养干预时间延长而呈现下降的趋势(趋势检验P<0.05)。

3 讨论

3.1 孕妇血糖异常早期干预的必要性

妊娠期间母体以及胎儿对葡萄糖的需求量增加，且孕妇肾糖阈降低，肾排糖量增加，因此，孕妇的空腹血糖通常比非孕妇低[8]。妊娠中晚期，胎盘分泌的多种具有拮抗胰岛素功能的激素增加，导致周围组织对胰岛素反应敏感性下降，产生胰岛素抵抗，血糖随之升高，这种作用随孕周增加而更加明显[9]。有研究显示妊娠早期血糖异常与新生儿阿氏评分呈显著负相关，并且妊娠早期空腹血糖是巨大儿及新生儿窒息的危险因素，血糖指标过高会导致多种血管并发症的发生，GDM对孕妇和胎儿造成的危害与孕妇血糖升高出现时间以及孕期血糖控制水平密切相关，高血糖出现时间越早，对母婴的危害越严重[10-11]。因此，越早评估发现GDM高风险孕妇并对其进行血糖干预，对减少GDM发生率和预防不良妊娠结局越有利。

表1 干预前后孕妇每日膳食营养素摄入量及营养素供能比情况(n=210)

表2 干预前后孕妇血糖值比较 (n=210) mmol/L

3.2 社区-医院一体化医学营养方式早期干预能改善血糖异常孕妇的血糖水平

妊娠早期血糖异常人群是GDM的高危人群，对其进行早期指导、早期管理是一项低成本、富有成效的一级预防手段。大多数学者认为GDM的发生与膳食结构不合理及能量过剩有关[12]。膳食因素是日常可以调节的重要因素，现有建议指出，对妊娠早期GDM高危人群和血糖异常人群的膳食进行个体化管理可以预防GDM 的发生，但目前并无针对性的管理指南[13]。本项目尝试探索社区-医院一体化实施有效的营养管理，社区现有资源具有覆盖广、受众面强的特点，适合建立不同医疗服务层次的治疗流程，分级管理，双向转诊，联合综合医院干预GDM孕妇的管理模式，制定了适合社区-医院妊娠早期血糖管理工作的临床路径，规范了社区医院保健人员、产科医生和营养师的实施措施，对孕产妇的饮食计划随孕周进行个体化、动态化的调整，其管理可以贯穿妊娠早期血糖异常到GDM发展的全过程[14]。既能提供高危因素和病情轻的GDM孕妇卫生保健服务，也能处理复杂的并发症，从而实现从孕期源头预防和控制GDM[15]。在本项目实施过程中，从血糖异常孕产妇的筛查到一对一的营养评估，既能满足孕妇及胎儿能量需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，保持血糖的正常水平。研究结果显示，通过营养治疗早期干预后，血糖异常孕妇日常饮食中碳水化合物摄入及其供能比显著降低，蛋白质摄入及其供能比显著上升，伴随着日常饮食中胆固醇摄入量减少，脂肪摄入量显著降低，三大营养素组成及供能结构更趋于科学合理化；干预后血糖异常孕妇空腹血糖值、餐后1 h血糖值、餐后2 h血糖值均显著低于干预前，且不同血糖值均呈现随营养干预时间延长而下降的趋势(趋势检验P<0.05)。说明社区-医院一体化医学营养方式早期干预血糖异常孕妇的效果较好。